兩票制、帶量采購(gòu)實(shí)行后，市場(chǎng)結(jié)構(gòu)激烈震蕩。新模式運(yùn)行之下，舊模式的殘余尚未肅清，行業(yè)轉(zhuǎn)型仍處于陣痛中。

8月9日，國(guó)家醫(yī)保局一份通報(bào)引發(fā)行業(yè)震動(dòng)。

通報(bào)顯示，近期廣州白云山天心制藥股份有限公司、廣州白云山醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司白云山制藥總廠(chǎng)、廣州白云山敬修堂藥業(yè)股份有限公司等3家企業(yè)因藥品虛高定價(jià)、套取資金被國(guó)家醫(yī)保局進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查。

經(jīng)查，2017年至2021年5月，天心制藥等3家藥品生產(chǎn)企業(yè)為規(guī)避“兩票制”政策和監(jiān)管，與下游50多家藥品代理商相互串通，對(duì)注射用頭孢硫脒等87種藥品采取用虛高價(jià)格采購(gòu)原料藥的方式套現(xiàn)，并向下游藥品代理商轉(zhuǎn)移資金。

涉及金額巨大，其中部分資金用于行賄醫(yī)務(wù)人員或特定關(guān)系人，開(kāi)展藥品違規(guī)促銷(xiāo)。

國(guó)家醫(yī)保局披露，套現(xiàn)的主要操作方式是藥品生產(chǎn)企業(yè)與藥品代理商簽訂合作協(xié)議，在原料藥采購(gòu)環(huán)節(jié)增加指定的“經(jīng)銷(xiāo)商”，由“經(jīng)銷(xiāo)商”按正常價(jià)格購(gòu)進(jìn)原料藥，提價(jià)數(shù)倍至十?dāng)?shù)倍再銷(xiāo)售給藥品生產(chǎn)企業(yè)。

藥品生產(chǎn)企業(yè)以“原料藥漲價(jià)、生產(chǎn)成本高”的名義，將原料藥的虛高價(jià)格進(jìn)一步傳導(dǎo)至出廠(chǎng)和投標(biāo)掛網(wǎng)價(jià)格。原料藥“經(jīng)銷(xiāo)商”受藥品代理商實(shí)際控制，將低買(mǎi)高賣(mài)原料藥獲得的差價(jià)收入套現(xiàn)，轉(zhuǎn)移至藥品代理商，供其實(shí)施醫(yī)藥商業(yè)賄賂。

以注射用頭孢硫脒為例，白云山制藥（制劑廠(chǎng)）和白云山化學(xué)制藥廠(chǎng)（原料廠(chǎng)）屬同一集團(tuán)，但制劑廠(chǎng)需要的頭孢硫脒原料藥不直接從本集團(tuán)的原料廠(chǎng)采購(gòu)，而是額外設(shè)置套現(xiàn)流程，由代理商控制的原料藥“經(jīng)銷(xiāo)商”轉(zhuǎn)手，低買(mǎi)高賣(mài)給制劑廠(chǎng)并套現(xiàn)。制劑廠(chǎng)以原料藥成本高掩護(hù)注射用頭孢硫脒的虛高價(jià)格，使得藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)表面上符合“兩票制”等政策規(guī)定，逃避監(jiān)管。

目前，天心制藥等3家企業(yè)按要求在全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)涉案的注射用頭孢硫脒等87種藥品進(jìn)行價(jià)格整改，剔除現(xiàn)行價(jià)格中用于實(shí)施賄賂等虛高部分，平均降幅50%以上，部分品規(guī)被停止采購(gòu)。廣東省責(zé)令天心制藥等3家企業(yè)以及關(guān)聯(lián)的其他企業(yè)全面整改營(yíng)銷(xiāo)模式，停止相關(guān)違規(guī)操作。此外，對(duì)其中涉嫌違紀(jì)、違法、犯罪的人員，有關(guān)部門(mén)正在依紀(jì)依法查處。

消息一出，8月10日，白云山早盤(pán)低開(kāi)3.66%，截至收盤(pán)跌3.20%。

8月10日，白云山及三家藥企相繼發(fā)布致歉聲明。

白云山表示，經(jīng)查，2021年，以上三家企業(yè)涉及撤網(wǎng)產(chǎn)品毛利合計(jì)為人民幣0.15億元、降價(jià)產(chǎn)品毛利合計(jì)為人民幣3.20億元，占該公司2021年度經(jīng)審計(jì)的毛利額比例分別為0.12%、2.45%；2022年1-3月，以上三家企業(yè)涉及撤網(wǎng)產(chǎn)品毛利合計(jì)為人民幣0.12億元、降價(jià)產(chǎn)品毛利合計(jì)為人民幣1.02億元，占該公司2022年1-3月未經(jīng)審計(jì)的毛利額的比例分別為0.25%、2.13%。

目前，相關(guān)企業(yè)表示已采取了一系列的整改措施，三家企業(yè)也停止了與相關(guān)代理商、經(jīng)銷(xiāo)商的合作，全面整改營(yíng)銷(xiāo)模式，在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行相關(guān)產(chǎn)品降價(jià)或撤網(wǎng)，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人予以處理。

這次通報(bào)讓兩票制下的“高開(kāi)”銷(xiāo)售模式徹底暴露出來(lái)。

兩票制的初衷是為了降低藥品流通中的虛高價(jià)格，減輕終端的群眾用藥負(fù)擔(dān)。但新機(jī)制實(shí)施后，仍陷于灰色地帶的企業(yè)卻衍生出新的隱秘“對(duì)策”。

醫(yī)療器械市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)專(zhuān)家章敏對(duì)賽柏藍(lán)器械表示，高開(kāi)模式其實(shí)是為躲避監(jiān)管?，F(xiàn)在廠(chǎng)家開(kāi)票給代理商，經(jīng)銷(xiāo)商開(kāi)到醫(yī)院，所有的價(jià)格包括供貨價(jià)、發(fā)票全都要備案，所有價(jià)格都被監(jiān)管，加價(jià)也有上限要求，整個(gè)價(jià)格形成過(guò)程非常透明，到醫(yī)院端是零差價(jià)，患者購(gòu)買(mǎi)時(shí)就會(huì)很便宜。

他分析，這次白云山事件中，企業(yè)把原料藥也就是上游的價(jià)格抬高，增加了一個(gè)經(jīng)銷(xiāo)商，就使得它自己的出廠(chǎng)價(jià)大幅提高，所以開(kāi)出去的票就有了所謂的依據(jù)，其實(shí)就給加價(jià)產(chǎn)生了一個(gè)合理化的借口?！皩?shí)際上它中間就把這部分的錢(qián)套出來(lái)，用來(lái)做市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)、灰色交易等，它是這樣一個(gè)目的?！?/span>

帶量采購(gòu)在很大程度上縮小了灰色地帶，但是仍有一些隱秘的利益鏈還在規(guī)則之外肆虐。

“這種方式往往是比較隱蔽的，因?yàn)樗约涸O(shè)立了一家上游原料藥的經(jīng)銷(xiāo)商，所以從各種程序上來(lái)看，都難以看出任何瑕疵，除非有人舉報(bào)，或進(jìn)行非常詳細(xì)的調(diào)查，才能查到他們之間千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系?！闭旅粽f(shuō)。

耗材領(lǐng)域是否也有套現(xiàn)貓膩？

業(yè)內(nèi)專(zhuān)家對(duì)賽柏藍(lán)器械表示，兩票制后，很多小的經(jīng)銷(xiāo)商就沒(méi)有存在的價(jià)值了，所以70%以上的經(jīng)銷(xiāo)商都倒閉了，生產(chǎn)廠(chǎng)家去覆蓋以往下級(jí)代理商負(fù)責(zé)的這部分市場(chǎng)，就會(huì)產(chǎn)生大量管理成本，后期就催生了廠(chǎng)家去找更大型的服務(wù)商的模式。所以早期時(shí)候耗材領(lǐng)域是存在這種高開(kāi)模式的，目的是為了在兩票制后保護(hù)自己的價(jià)格體系。

而國(guó)家監(jiān)管力度和顆粒度的升級(jí)，逐漸倒逼耗材企業(yè)放棄“高開(kāi)”模式。

上述專(zhuān)家表示：“現(xiàn)在在統(tǒng)一信息平臺(tái)下，所有的數(shù)據(jù)全部聯(lián)網(wǎng)，稽查變得特別細(xì)，廠(chǎng)家‘高開(kāi)’之后，帳怎么走？票怎么走？會(huì)很困擾。如果企業(yè)營(yíng)銷(xiāo)費(fèi)用過(guò)高，就需要說(shuō)明這部分費(fèi)用的去處在哪里。所以強(qiáng)監(jiān)管之下，規(guī)則漏洞不斷被堵上，從而倒逼企業(yè)必須走合規(guī)程序。”

03

資金套取蔓延至多個(gè)環(huán)節(jié)

值得關(guān)注的是，今年6月，國(guó)家衛(wèi)健委等九部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《2022年糾正醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)》，其中指出，今年12月底之前，由國(guó)家衛(wèi)健委等六部門(mén)按職責(zé)分別牽頭，公安部配合，從“產(chǎn)銷(xiāo)用”各環(huán)節(jié)共同發(fā)力打擊違法行為。

其中特別強(qiáng)調(diào)，要嚴(yán)懲前置套取資金行為。加大對(duì)生產(chǎn)環(huán)節(jié)的財(cái)務(wù)監(jiān)管力度，防范將“回扣”資金的套取從流通環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移至生產(chǎn)環(huán)節(jié)，嚴(yán)厲打擊套取資金用于藥品耗材設(shè)備回扣、商業(yè)賄賂行為。

高壓之下，為何依然有企業(yè)鋌而走險(xiǎn)？

許多醫(yī)療器械從業(yè)者都曾對(duì)賽柏藍(lán)器械表示，國(guó)內(nèi)醫(yī)療市場(chǎng)長(zhǎng)期帶金銷(xiāo)售，醫(yī)生用器械、用藥拿回扣已經(jīng)成習(xí)慣了。不是某一個(gè)人或者某一個(gè)企業(yè)要鋌而走險(xiǎn)，長(zhǎng)期以來(lái)形成的不良行業(yè)風(fēng)氣，成為必須直面的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

有從業(yè)者指出，“很多產(chǎn)品之間的差距并不大，比如有5家供應(yīng)商同時(shí)可以供貨，醫(yī)生的選擇空間就很大?？傆腥藶榱苏碱I(lǐng)市場(chǎng)去鉆漏洞，想方設(shè)法刺激醫(yī)生使用它的產(chǎn)品。行業(yè)的慣性思維形成后，藥械企業(yè)不想帶金銷(xiāo)售了，醫(yī)生對(duì)于一些可選擇的器械，使用動(dòng)力就迅速下滑?！?/span>

“現(xiàn)在出現(xiàn)了很多新的、隱蔽的帶金銷(xiāo)售，躲避監(jiān)管政策。行業(yè)里有一種僥幸心理，想找到某種方案，既能打通院方關(guān)系又能避免對(duì)企業(yè)的造成處罰風(fēng)險(xiǎn)?！?/span>

章敏分析，某種程度上說(shuō)，醫(yī)療行業(yè)是醫(yī)院主導(dǎo)或者說(shuō)醫(yī)生主導(dǎo)的，他們具有選擇權(quán)。如果能從制度設(shè)計(jì)上，既能限制灰色收入，又能提高醫(yī)生的積極性，或者說(shuō)減少醫(yī)生不合理的主觀(guān)選擇空間，情況就將大有改善。

不難看出，一段時(shí)間以來(lái)，醫(yī)療反腐力度持續(xù)加大。自上而下的醫(yī)療系統(tǒng)問(wèn)題徹查，已在多地展開(kāi)。去年8月，國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)《全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員廉潔從業(yè)行動(dòng)計(jì)劃（2021-2024年）》，自2021年至2024年，集中開(kāi)展整治“紅包”、回扣專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。

其中指出，要加大監(jiān)督檢查、執(zhí)紀(jì)執(zhí)法力度，對(duì)違反行業(yè)紀(jì)律的醫(yī)務(wù)人員，批評(píng)教育一批、通報(bào)處理一批、嚴(yán)肅清理一批，對(duì)涉嫌利益輸送的各類(lèi)機(jī)構(gòu)，嚴(yán)肅懲處、移送線(xiàn)索、行業(yè)禁入，持續(xù)保持對(duì)“紅包”、回扣行為的高壓打擊態(tài)勢(shì)。

據(jù)人民日?qǐng)?bào)健康客戶(hù)端報(bào)道，根據(jù)國(guó)家及各地紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)公示的信息不完全統(tǒng)計(jì)，2022年以來(lái)各地累計(jì)已經(jīng)有超46位醫(yī)院院長(zhǎng)、書(shū)記被查。僅7月一個(gè)月，已有至少9位醫(yī)院院長(zhǎng)、書(shū)記被調(diào)查。其中涉及諸多回扣問(wèn)題。另一方面，結(jié)余留用等制度也在政策層面提升醫(yī)生陽(yáng)光收入，薪酬制度改革一直在繼續(xù)。

除了對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部監(jiān)管內(nèi)，企業(yè)端的監(jiān)管也在同步加強(qiáng)。章敏分析，醫(yī)療行業(yè)屬于強(qiáng)監(jiān)管的行業(yè)，各類(lèi)處罰對(duì)于醫(yī)藥企業(yè)的震懾力度也很大。比如說(shuō)，如果被限制準(zhǔn)入、限制掛網(wǎng)招標(biāo)、列入失信企業(yè)名單等，可能產(chǎn)品就完全喪失了介入市場(chǎng)的資格，整個(gè)地區(qū)的市場(chǎng)份額沒(méi)有了，這種情況是很?chē)?yán)重的。

“當(dāng)然針對(duì)不同問(wèn)題，視情況的嚴(yán)重程度，在處罰力度上也會(huì)有區(qū)分，比如說(shuō)限制多長(zhǎng)時(shí)間、或者是只限制某些區(qū)域。”

據(jù)賽柏藍(lán)器械觀(guān)察，自醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度建立后，截至目前，國(guó)家醫(yī)保局已發(fā)布3期價(jià)格招采信用評(píng)價(jià)“嚴(yán)重”和“特別嚴(yán)重”失信評(píng)定結(jié)果，13家藥械企業(yè)被通報(bào)，多家涉及回扣問(wèn)題。

根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于建立醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，情節(jié)嚴(yán)重的失信企業(yè)，可能面臨限制或中止采購(gòu)相關(guān)藥品或醫(yī)用耗材等處置措施，失信行為涉及省份數(shù)量達(dá)到規(guī)定條件的，將啟動(dòng)全國(guó)聯(lián)合處置。

04

高毛利時(shí)代終結(jié)后的下一步

從2016年起開(kāi)始推行的兩票制，再到2019年開(kāi)始試水的帶量采購(gòu)，制度改革在不斷探索中。

章敏分析，兩票制推行后，所有票據(jù)在醫(yī)院簽收的時(shí)候均要核對(duì)，廠(chǎng)家、經(jīng)銷(xiāo)商、醫(yī)院的發(fā)票要一一對(duì)應(yīng)。這保證了兩點(diǎn)，一是產(chǎn)品不串貨，二是產(chǎn)品所有流通環(huán)節(jié)的透明度，包括價(jià)格的透明度等等，這就解決了廠(chǎng)家和經(jīng)銷(xiāo)商之間的關(guān)系，流通環(huán)節(jié)減少也降低這一環(huán)節(jié)的成本。

與此同時(shí)，一些企業(yè)開(kāi)始尋找新的辦法躲避監(jiān)管，整體來(lái)看產(chǎn)品終端價(jià)格的降幅尚不顯著。而帶量采購(gòu)的影響更大，一定程度上可以說(shuō)是一票制，廠(chǎng)家直接配送到醫(yī)院，中間沒(méi)有任何其他環(huán)節(jié)，醫(yī)院直接跟廠(chǎng)家進(jìn)行結(jié)算，代理商受到的影響十分明顯。

此外，帶量采購(gòu)直接解決了終端價(jià)格虛高問(wèn)題，患者、醫(yī)院和廠(chǎng)家之間的糾葛扭轉(zhuǎn)。尤其消費(fèi)端，冠脈支架從1萬(wàn)多降到幾百元，骨科關(guān)節(jié)平均降價(jià)82%，極大地緩解了患者的支付壓力。

藥械企業(yè)正逐步接受這種改變。

原來(lái)醫(yī)藥行業(yè)是高毛利、高現(xiàn)金流的模式，中間還夾雜大量的帶金銷(xiāo)售問(wèn)題，很多從業(yè)人員也在反思，這樣的狀態(tài)是否真的合理、真的能持久？

從行業(yè)自身發(fā)展來(lái)講，帶金銷(xiāo)售無(wú)論如何都不是一個(gè)長(zhǎng)久的方案。以前銷(xiāo)售更多是在搞關(guān)系，現(xiàn)在要談專(zhuān)業(yè)、談產(chǎn)品的臨床價(jià)值。如何把產(chǎn)品用到最好、給患者帶來(lái)最好的服務(wù)，這才是正規(guī)的、有責(zé)任心的企業(yè)應(yīng)該要思考的問(wèn)題。

流通環(huán)節(jié)被壓縮后，器械廠(chǎng)家、醫(yī)藥廠(chǎng)家也認(rèn)識(shí)到行業(yè)利潤(rùn)空間在什么程度是合理的，要更多地提高產(chǎn)品質(zhì)量，更多地降低產(chǎn)品成本，更好地提供服務(wù)，這是長(zhǎng)久之計(jì)。

短期內(nèi)一些歷史遺留問(wèn)題仍然存在，但長(zhǎng)期來(lái)看，監(jiān)管趨向嚴(yán)格，企業(yè)觸碰底線(xiàn)所要承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)加大，會(huì)倒逼行業(yè)回歸創(chuàng)新、精益生產(chǎn)、降低成本。“現(xiàn)在業(yè)內(nèi)達(dá)成這種共識(shí)的企業(yè)越來(lái)越多，企業(yè)希望通過(guò)好的產(chǎn)品、好的質(zhì)量、好的服務(wù)來(lái)?yè)屨际袌?chǎng)，而不是通過(guò)降低產(chǎn)品質(zhì)量打價(jià)格戰(zhàn)，或者采用一些灰色手段取勝，后者可能會(huì)被逐步淘汰。”一位資深從業(yè)者表示。