每隔幾年，國際癌癥研究機構（International Agency of Research on Cancer）就會發(fā)布一組最新的全球癌癥統(tǒng)計數據。在GLOBOCAN發(fā)布的最新報告中， 2020年約有1930萬癌癥新發(fā)病例，1000萬癌癥死亡病例。20%的人在一生中均會患癌，約每8名男性和每11名女性中均會有1名死于癌癥。但值得欣慰的是，約5000萬人在確診后活了五年多。所以及時的發(fā)現和治療對延長患者壽命至關重要。而在癌癥治療領域，越來越多的關注投向了微創(chuàng)腫瘤消融。

GLOBOCAN的統(tǒng)計結果顯示，2020年全球男性新發(fā)癌種前5位分別是：肺癌、前列腺癌、結直腸癌、胃癌、肝癌；女性為：乳腺癌、結直腸癌、肺癌、宮頸癌、甲狀腺癌。值得注意的是，乳腺癌新發(fā)病例數的快速增長達226萬，首次正式取代肺癌(220萬)成為全球第一大癌癥，占所有新增癌癥患者的11.7%；肺癌死亡180萬例，遠超其他癌癥類型，位居癌癥死亡人數第一。

▲2020全球新發(fā)癌癥病種統(tǒng)計 : 左圖男性；右圖女性

以中美兩國為例，中國最常見癌癥是肺癌，美國最常見癌癥是乳腺癌。近年來，美國肺癌和結直腸癌的年齡標準化發(fā)病率和死亡率顯著下降，但肝癌的發(fā)病率略上升。在中國胃癌、肝癌和食管癌的發(fā)病率逐漸下降，但全人口結直腸癌、男性前列腺癌和女性其他七種癌癥的發(fā)病率有所上升。總的來看：肝臟、胃和食道的癌癥負擔減少，肺、結腸、乳腺、腎癌和前列腺的癌癥負擔增加，這意味著癌癥的分布正在趨同。

（一）肺癌

肺癌是全球癌癥死亡率排名第一的癌癥，2020年全球約有180萬人死于肺癌，占癌癥總死亡人數的18%。外科手術往往是I期非小細胞肺癌（nonsmall-cell lung cancer NSCLC）患者的常用首選治療方法之一^[1]。

然而在許多情況下，如患者年齡較大、有嚴重肺功能障礙等因素均可導致他們不能耐受外科手術治療，20-30%的I期NSCLC患者由于自身狀況不佳而無法接受肺葉切除術^[2]。影像學引導腫瘤的各種消融技術，如射頻消融、微波消融、冷凍消融等治療方式在肺癌治療中發(fā)揮著較大作用^[3]。

2007年射頻消融被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準用于肺癌治療。自2009年以來，美國國家綜合癌癥網絡非小細胞肺癌指南和中國原發(fā)性肺癌的診斷和治療（2015年版）均推薦射頻消融治療不能耐受手術切除的早期肺癌患者^[4-5]。對于直徑>3cm，尤其是>5 cm的腫瘤，微波消融具有消融時間短、消融范圍廣的優(yōu)勢，而且更適合治療鄰近大血管的腫瘤。但微波消融的溫度更高可能會增加肺泡持續(xù)漏氣和支氣管胸膜瘺的風險。

冷凍消融由于其影像監(jiān)測范圍清晰可見、患者耐受性好、可激發(fā)患者產生免疫應答、療效確切、安全性高等優(yōu)勢受到臨床青睞。冷凍消融較少引起局部疼痛而且消融精度高，特別適用于腫瘤距離胸膜≤1 cm或有骨轉移引起骨質破壞的腫瘤患者，冷凍消融較少引起局部疼痛而且消融精度高，尤其適用于腫瘤距離胸膜≤1 cm或有骨轉移引起骨質破壞的腫瘤患者。

研究顯示^[6]冷凍消融治療I期肺癌患者，1年、2年和3年總生存率分別為95%、88%和88%，1年、2年和3年無疾病進展生存率分別為91%、78%和67%?；颊咴诶鋬鱿谇昂笮蟹喂δ軝z測，治療前后無明顯差異。冷凍消融和微波消融相比，無疾病進展生存期、總生存期及并發(fā)癥無顯著差異，但冷凍消融顯著減輕了術中治療引起的疼痛^[7]。

▲肺癌常見的兩種消融途徑示意圖

近年來，隨著胸部CT 薄層掃描篩查的應用，無癥狀肺磨玻璃結節(jié)（ground-glass nodule, GGN）常常被臨床檢出。由于肺GGN的可能與肺癌相關，因此GGN 的早期處理受到臨床重視。對影像學提示有惡性征象、規(guī)范隨訪過程中有惡性發(fā)展傾向或病理確診為早期惡性的肺 GGN，胸腔鏡手術切除治療作為首選的治療手段^[8]。但胸腔鏡外科手術需全麻，且對肺功能狀況要求較高，肺功能欠佳者，患者大多無法獲得外科手術切除機會^[9]。對于肺功能無法糾正者，肺結節(jié)消融術作為肺結節(jié)處理措施中的一個重要手段，已在多個臨床中心證實安全有效^[8-11]

根據IARC發(fā)布的癌癥負擔數據，世界范圍內，直結腸癌成為全球癌癥發(fā)病第三位，死亡率位于全球第二位。僅次于肺癌的第三大常見癌癥。我國83%的結直腸癌患者在首次確診時處于中晚期，其中44%的患者已經出現了轉移。目前結直腸癌的根治性治療方法仍首推外科治療。但對于已經出現臟器轉移的病例，消融治療的應用越來越普及開來。結直腸癌肺轉移是僅次于肝臟的第二大轉移部位。非手術局部消融治療方式包括射頻、微波、冷凍消融等，激光消融與高強度聚焦超聲消融很少用于肺部腫瘤。對于直徑≤3cm的肺轉移病灶，三種主要消融方式（射頻、微波及冷凍消融）治療效果相似；微波消融對于直徑＞3cm的肺轉移病灶且更臨近大血管的腫瘤更為合適；冷凍消融形成的“冰球”邊界清晰，可用于鄰近重要臟器的肺轉移。值得注意的是，對于雙側肺轉移病灶，不建議雙側同時進行消融治療。

（二）肝癌

肝細胞癌（HCC）是全球第六大癌癥，也是癌癥相關死亡的第三大原因^[12]。根據2020年GLOBOCAN報道的全球癌癥數據顯示：肝癌發(fā)病率位于全球癌癥發(fā)病率第六位。IARC的統(tǒng)計，肝癌是2020年世界死亡人數排名第三的癌癥，居我國癌癥發(fā)病率第5位，死亡率第2位。國家癌癥中心在《國家癌癥中心雜志》發(fā)布了中國最新癌癥報告：《2016年中國癌癥發(fā)病率和死亡率》，肝癌發(fā)病率位于我國癌癥發(fā)病率第四位，死亡率第二位。

盡管外科手術是肝癌的首選治療方法，但因肝癌病人大多合并肝硬化，或在確診時大部分病人已達中晚期，肝細胞癌能夠接受根治性手術的病例僅占就診病例的20%-30%，且手術切除后復發(fā)率高達40%-70%。近年來，包括消融、栓塞、灌注化療、放射性粒子植入等腫瘤介入治療技術成為手術、藥物化療之外的重要治療手段，因其具有對臟器功能影響少、創(chuàng)傷小、療效確切、重復性好等特點，在腫瘤的綜合治療中得到了越來越廣泛的應用。其中，經皮局部消融技術具有經濟、方便、微創(chuàng)的特點，包括經皮射頻消融、微波消融和冷凍消融已經成為肝硬化患者不可切除肝細胞腫瘤的替代治療選擇^[13]。作為消融治療的主要方式之一，腫瘤冷凍消融技術正逐步成為肝癌的一個重要治療方法。

對于直徑≤3cm的腫瘤，三種消融方式均獲得良好的治療效果，其中射頻消融最為成熟，早在2006年已被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準用于肝癌治療^[14]。對于直徑＜2 cm的腫瘤，歐洲肝病研究學會（EASL）指南中指出，推薦級別最高的消融方法為射頻消融，RFA開展時間較早，安全性高，臨床大多用于中小腫瘤消融，其被認為是肝癌微創(chuàng)治療常用消融方式，特別適用于高齡、合并其他疾病、嚴重肝硬化、腫瘤位于肝臟深部或中央型肝癌的病人。

對于單個直徑≤ 2 cm 肝癌，有證據顯示 RFA 的療效類似或高于手術切除。2021版NCCN指南對于位置合適的3~5 cm的腫瘤，建議使用消融聯合經動脈化療栓塞術（TACE）治療。直徑7cm左右的肝臟腫瘤也可以用射頻消融進行治療，但可能存在漏空效應，腫瘤殘留和復發(fā)率較高也是常見問題。對于特殊部位的肝臟腫瘤，如肝門部、靠近膈肌或臨近大血管、腸管的腫瘤，使用射頻消融需謹慎。

此外，值得注意的是，確保足夠的消融安全邊界同時盡量減少正常肝組織損傷是十分重要的，因此，治療前進行精確的影像學檢查（例如超聲造影）來確定腫瘤大小，評估腫瘤浸潤范圍必不可少。冷凍消融因其在影像學下消融邊界成像明顯、疼痛小等特點，在安全性和有效性都呈現出了相較于射頻消融/微波消融的優(yōu)勢。在一項比較冷凍消融與射頻消融/微波消融治療腫瘤最大直徑＞2cm肝癌的研究中，冷凍消融治療能夠更有效地控制腫瘤局部進展，射頻消融/微波消融需要多次治療才能獲得與冷凍消融相近的生存情況^[15]。另一項研究也對冷凍消融和射頻消融的局部進展率進行了比較，結果提示冷凍消融治療肝細胞癌后的局部腫瘤進展率要遠低于射頻消融^[16]。

▲肝癌射頻消融示意圖

肝臟是結直腸癌最常見的轉移部位之一，15%~25%患者在診斷結直腸癌時就伴有同時性肝轉移，同時，肝轉移是結直腸癌患者最主要的死亡原因。轉移性肝癌多來源于胃、胰腺、肺、結直腸癌，由于病灶往往為多發(fā)，失去外科手術切除的機會，對于不可手術切除結直腸癌肝轉移瘤（CRLM）的患者，消融是常采用的治療方法之一。目前歐洲和美國已將RFA列為治療結腸癌肝轉移的一種方式，但RFA等治療結腸癌肝轉移患者的局部復發(fā)率以及遠期生存的爭論一直沒有停歇，因此目前認為針對CRLM的消融治療更適用于≤ 2 cm的轉移灶、不能進行手術切除、或已經進行過肝切除術但術后復發(fā)并需要保留肝實質的患者。

（三）乳腺癌

2020年，全球有230萬婦女被診斷患有乳腺癌，死亡人數為68.5萬人。截至2020年底，在過去5年里，有780萬的女性被診斷出患有乳腺癌，使其成為世界上最常見的癌癥^[17]。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，早期乳腺癌診斷率不斷提高，手術治療效果也明顯改善，但傳統(tǒng)根治術后，乳房缺失會給患者生理和心理造成嚴重影響，不利于預后。為了滿足患者對美的需求，改善患者生活質量和心理狀態(tài)，臨床開展了保乳手術。治療早期乳腺癌保乳術雖然對患者創(chuàng)傷小，可獲得理想的美觀滿意度，但是也存在諸多不足，如乳房體積較小患者，即使進行保乳術治療，仍然難以實現良好的美容效果^[18]。

▲乳腺癌的冷凍消融

隨著外科治療理念的革新和醫(yī)療技術的發(fā)展，乳腺癌的治療手段日益多樣。其中，微創(chuàng)消融技術治療早期乳腺癌符合治療微創(chuàng)化、精準化的趨勢，受到越來越廣泛的關注。與傳統(tǒng)外科手術相比，微創(chuàng)治療不僅可以達到與手術相當的療效，還在保留乳房外觀美容上獨具優(yōu)勢。目前臨床常見的微創(chuàng)消融技術中，冷凍消融優(yōu)勢明顯，患者耐受性好，對治療后乳腺外觀滿意高^[19-20]，,并發(fā)癥低^[21]。日本專家Fukuma E^[22-23]將冷凍消融成功用于早期低危乳腺癌患者，即病灶直徑<1.5cm，導管內原位癌（ductal carcinoma in situ, DCIS）或Luminal A型的浸潤性乳腺癌且無淋巴結轉移，冷凍消融術后局部復發(fā)率低，中長期生存療效確切，冷凍消融有望成為替代保乳手術治療早期低風險乳腺癌的一種重要治療手段。對于晚期乳腺癌患者，冷凍治療也可以起到縮小局部病灶，延緩疾病進展的功能。

冷凍消融可有效治療乳腺纖維瘤，術后隨訪1年，病灶明顯縮小，病灶結節(jié)的質地發(fā)生明顯改變：硬結節(jié)—軟結節(jié)—不可觸及^[24]，術后并發(fā)癥少，且患者對乳腺外觀滿意度高^[25]。

（四）前列腺癌

隨著發(fā)病率的不斷走高，前列腺癌也成為威脅全球男性健康的重要因素。傳統(tǒng)的臨床上，局限性或者是局部發(fā)生轉移的前列腺癌，根治性手術或者根治性放療是主要的治療手段。同時輔助消融技術對無轉移的局部前列腺癌復發(fā)病例有較好的治療效果。

▲前列腺癌冷凍消融治療示意圖

而前列腺癌的冷凍消融治療是腫瘤冷凍消融中最為深入細致的研究領域之一，早在上世紀 60 年代，就有前列腺癌冷凍治療的相關報道。1993年，美國（Endocare）公司開發(fā)出氬氦冷凍治療系統(tǒng)，該技術于1998年獲美國FDA批準，主要用于前列腺癌治療。隨著超聲技術在臨床中應用以及細探針的出現，泌尿外科對前列腺病變的冷凍消融重新產生了興趣。

目前，冷凍消融治療已成為局限性前列腺癌的首選治療方法之一，且可在多種泌尿外科腫瘤治療中實施，具有創(chuàng)傷小、恢復快、手術時間短的優(yōu)點。2008年12月，美國泌尿學會（AUA）發(fā)布了《前列腺癌冷凍治療最佳實踐聲明》，對前列腺冷凍手術（CSAP）作為早期前列腺癌患者首選治療或復發(fā)患者挽救性治療的療效、安全性和適應證進行了評價，對CSAP的治療效果給予了肯定。有相關統(tǒng)計分析證明：冷凍消融治療局限性前列腺患者，其生存時間可與放療、根治性前列腺切除術相媲美^[26]。冷凍消融術治療局限性前列腺癌的重要治療手段。目前在美國多個醫(yī)學中心，前列腺癌冷凍治療在門診即可完成，患者術后觀察2小時即可出院回家。此外，對放療后復發(fā)的前列腺癌患者行冷凍消融術治療后進行隨訪，提示對于放療后復發(fā)前列腺癌患者的生存期有明顯改善^[27]。

（五）腎癌

根據2020年GLOBOCAN報道的全球癌癥數據顯示：腎癌的發(fā)病數量已達431288例，死亡數量已達179368例。腎臟惡性腫瘤約占成人惡性腫瘤的 2%-3%，在泌尿系統(tǒng)腫瘤中發(fā)病率僅次于膀胱腫瘤，以腎細胞癌為常見。外科治療腎癌一般采取腎臟全切術,保留腎單元腎臟切除術難度大,局部復發(fā)率高,損傷大,患者術后恢復慢且費用較高。

隨著醫(yī)學技術的逐年提升，消融技術逐漸應用于腎癌的治療。早在2010年，歐洲泌尿外科學會（EAU）腎細胞癌診療指南提出：局部消融可用于老年人不能耐受外科手術者或小腎癌患者。隨后，美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)指南至2012年提出：臨床T1期腎癌患者，特別是病灶＜3cm者，作為消融治療的適應癥。2016歐洲心血管和介入放射學會（CIRSE）指南提出：小腎細胞癌在合并疾病的存在將增加手術干預的風險(晚期慢性阻塞性肺病，心力衰竭)、孤立腎、腎功能受損(GFR＜60 ml/min / 1.73 m2)、存在多個小的腎腫瘤、患者不接受外科手術的情況下，推薦使用經皮消融治療。2018年，中國國家衛(wèi)健委制定的腎癌診療規(guī)范中指出：在滿足適應證的情況下，T1a期、Ⅳ期、復發(fā)期或Ⅳ期均推薦使用消融治療。

而在消融治療中，冷凍消融治療腎臟腫瘤復發(fā)率低,并發(fā)癥少,已在微創(chuàng)治療腎癌中得到廣泛應用^[28]。于2019年，我國推出了影像學引導腎癌冷凍消融專家共識，推薦腎皮質腫瘤＜5cm選擇冷凍消融治療。有研究表明，冷凍消融治療臨床I期腎癌患者長期療效好，3年和5年的無復發(fā)生存率、無轉移生存率和總生存率滿意^[29]。在治療晚期腎癌的領域中，冷凍消融聯合索拉非尼治療不宜手術治療的晚期腎癌的臨床療效優(yōu)于單用索拉非尼，這種聯合治療可以增強機體的抗腫瘤免疫能力，在不影響患者生活質量的情況下有效延長生存期，從而為晚期腎癌提供了一種新的治療策略^[30]。

（六）甲狀腺結節(jié)

除了上述五大癌種，下面將介紹甲狀腺結節(jié)的發(fā)病和治療現狀。甲狀腺結節(jié)（Thyroid nodule，TN）是由遺傳、環(huán)境等多種因素引起的甲狀腺腺體實質內出現的一個或多個異常的團塊結構，是臨床最常見的甲狀腺疾病^[31]，隨著高頻超聲技術的發(fā)展，TN 的發(fā)現率逐年升高，其中?90％～95％為良性結節(jié)^[32]，無癥狀的良性結節(jié)無需處理^[33]，若結節(jié)外凸影響美觀或局部壓迫導致不適或患者焦慮過重影響正常生活者則需進行治療^[34]。

目前甲狀腺良性結節(jié)的手術治療方法包括傳統(tǒng)經頸入路甲狀腺切除術、經胸壁乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術、經口腔鏡甲狀腺切除術。傳統(tǒng)手術瘢痕明顯影響美觀，腔鏡手術雖然對患者外觀無明顯影響，但實際剝離面積大^[35]，并非是微創(chuàng)手術，其創(chuàng)傷和并發(fā)癥情況并不亞于傳統(tǒng)手術。外科手術治療均會損傷較多的甲狀腺正常組織，患者往往需要甲狀腺激素替代^[36]，長期服用甲狀腺激素則有可能增加患者骨質疏松和心房纖顫的風險^[37]。

相較于傳統(tǒng)手術治療，以微創(chuàng)治療為特點的甲狀腺良性結節(jié)非手術治療逐漸成為目前臨床治療的主要手段之一。非手術治療包括化學消融及物理消融，化學消融是以無水乙醇和聚桂醇為代表的硬化劑注射治療，原理為^[38]通過向瘤體組織內注入酒精或聚桂醇使細胞脫水、固定、蛋白變性，產生凝固性壞死，該方法更適用于囊性結節(jié)的治療，對于實性甲狀腺結節(jié)療效欠佳^[39]。2006 年Kim等^[40]學者首先報道了熱消融治療甲狀腺良性結節(jié)獲得良好療效，且熱消融療效優(yōu)于化學消融^[41]，由此以熱消融為代表的物理消融逐漸興起。熱消融包括射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）及激光消融（percutaneous laser ablation，PLA），PLA 適合較小體積結節(jié)的治療，MWA 和 RFA 較費用昂貴的LA應用更廣，其中 MWA 因熱效率高更適合于較大體積結節(jié)的治療^[42]。微波消融原理^[43]是將消融針置于病灶內部，通過聲波高速震動使病灶內部短時間內產生高溫使組織變性壞死，壞死組織將由自身免疫系統(tǒng)逐漸清除，最終病灶將逐漸縮小至消失。

微波消融治療甲狀腺良性結節(jié)具有療效好、效率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少且不影響甲狀腺正常功能等特點，有望成為甲狀腺良性結節(jié)首選的治療手段^[44-50]。

有學者在動物實驗中證實了冷凍消融甲狀腺的有效性及安全性，應用冷凍消融大鼠的甲狀腺的一側葉，治療后2周病理提示細胞壞死明顯，治療后4周可見大量炎性細胞及纖維化。治療中無喉返神經及甲狀腺另外一側葉損傷，安全性好，冷凍消融甲狀腺結節(jié)可能是未來的一個治療選擇。

隨著全球癌癥負擔人口的逐漸增加，以及微創(chuàng)消融治療癌癥的日漸普及，腫瘤消融將會在更多腫瘤疾病中發(fā)揮越來越重要的作用，逐漸形成癌癥治療的新格局。

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