醫(yī)械創(chuàng)新資訊
胰腺癌惡性程度高，5年生存率低，主要原因在于其早期診斷困難。目前國內(nèi)尚無關(guān)于胰腺癌早期篩查的規(guī)范化流程。本共識(shí)結(jié)合國內(nèi)外研究進(jìn)展，針對胰腺癌早期篩查的目標(biāo)、目標(biāo)人群、起始篩查年齡、隨訪間隔、篩查項(xiàng)目和手術(shù)時(shí)機(jī)等問題共提出26條推薦意見，最終形成國內(nèi)胰腺癌高危人群早期篩查和監(jiān)測共識(shí)意見。
胰腺癌早期篩查的目標(biāo)
推薦意見1：發(fā)現(xiàn)Ⅰ期胰腺癌和高級別胰腺上皮內(nèi)瘤變(pancreatic intraepithelial neoplasia，PanIN)是胰腺癌早期篩查的目標(biāo)(證據(jù)質(zhì)量：A。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)。
胰腺癌早期篩查的目標(biāo)人群
推薦意見2：不推薦對無癥狀非高危人群進(jìn)行胰腺癌篩查(證據(jù)質(zhì)量：D。推薦強(qiáng)度：弱推薦)。
推薦意見3：遺傳性胰腺癌高危個(gè)體、新發(fā)糖尿病、慢性胰腺炎和胰腺囊性腫瘤這4類人群為胰腺癌高危人群，推薦進(jìn)行胰腺癌早期篩查(證據(jù)質(zhì)量：B。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)。
1．遺傳性胰腺癌高危個(gè)體
推薦意見4：推薦對有胰腺癌家族史(所在家族中有2個(gè)互為一級親屬的成員患有胰腺癌)的個(gè)體進(jìn)行胰腺癌早期篩查(證據(jù)質(zhì)量：B。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)。
推薦意見5：無論患者是否有胰腺癌家族史，推薦對所有Peutz-Jeghers綜合征的患者[種系絲氨酸-蘇氨酸蛋白激酶11(serine-threonine kinase 11,?STK11)基因突變攜帶者]，以及所有種系細(xì)胞周期依賴激酶抑制劑2A(cyclin dependent kinase inhibitor 2A,?CDKN2A)基因突變攜帶者進(jìn)行胰腺癌早期篩查(證據(jù)質(zhì)量：A。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)。
推薦意見6：乳腺癌易感基因(breast-cancer susceptibility gene，BRCA)1、BRCA2、乳腺癌易感基因2定位協(xié)作基因(partner and localizer of breast-cancer susceptibility gene 2,?PALB2)、共濟(jì)失調(diào)癥突變蛋白(ataxia telangiectasia mutated,?ATM)、mutL同源物1(mutL homolog 1,?MLH1)、mutS同源物(mutS homolog,?MSH)2、MSH6或腺瘤性結(jié)腸息肉病基因(adenomatous polyposis coli,?APC)基因突變攜帶者，且至少有1個(gè)受累的一級親屬者，推薦對其進(jìn)行胰腺癌早期篩查(證據(jù)質(zhì)量：B。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)。
2．新發(fā)糖尿病
推薦意見7：50歲以上且體重指數(shù)低和(或)出現(xiàn)不明原因體重減輕，以及短期內(nèi)血糖波動(dòng)較大的新發(fā)糖尿病患者，推薦進(jìn)行胰腺癌早期篩查(證據(jù)質(zhì)量：B。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)。
推薦意見8：無論年齡大小，遺傳性胰腺癌高危個(gè)體中的新發(fā)糖尿病患者推薦接受胰腺癌早期篩查(證據(jù)質(zhì)量：B。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)。
3．慢性胰腺炎
推薦意見9：推薦對慢性胰腺炎患者進(jìn)行胰腺癌早期篩查(證據(jù)質(zhì)量：B。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)。
推薦意見10：攜帶陽離子胰蛋白酶原基因1(protease serine gene 1,?PRSS1)基因突變的慢性胰腺炎患者的癌變風(fēng)險(xiǎn)較其他慢性胰腺炎患者明顯升高。對病因不明的慢性胰腺炎患者，推薦進(jìn)行基因突變檢測，尤其是PRSS1基因突變檢測(證據(jù)質(zhì)量：C。推薦強(qiáng)度：弱推薦)。
4．胰腺囊性腫瘤
推薦意見11：推薦對癌變風(fēng)險(xiǎn)較高的胰腺囊性腫瘤，包括黏液性囊性腫瘤(mucinous cystic neoplasm, MCN)、實(shí)性假乳頭狀腫瘤(solid pseudopapillary neoplasm, SPN)、囊性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(cystic neuroendocrine tumor，cNET)、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)患者進(jìn)行胰腺癌早期篩查。建議對MCN、SPN、cNET、主胰管型胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(main duct type intraductal papillary mucinous neoplasm, MD-IPMN)和混合型胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(mix type intraductal papillary mucinous neoplasm, MT-IPMN)患者進(jìn)行多學(xué)科診療模式(multidisciplinary team，MDT)討論并擇期外科切除，推薦將分支胰管型胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(branch duct type intraductal papillary mucinous neoplasm, BD-IPMN)患者納入篩查流程(證據(jù)質(zhì)量：B。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)。
胰腺癌早期篩查的起始年齡
推薦意見12：有胰腺癌家族史的個(gè)體胰腺癌篩查的起始年齡為50歲，或者比最年輕的受累血親年輕10歲；Peutz-Jeghers綜合征患者或CDKN2A基因突變攜帶者胰腺癌篩查的起始年齡為40歲；BRCA1、BRCA2、PALB2、ATM、MLH1、MSH2、MSH6或APC基因突變攜帶者胰腺癌篩查的起始年齡為50歲，或比最年輕的受累血親年輕10歲(證據(jù)質(zhì)量：B。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)。
推薦意見13：50歲以上新發(fā)糖尿病患者，若出現(xiàn)不明原因的體重減輕和(或)短期內(nèi)血糖波動(dòng)范圍較大的情況或新發(fā)糖尿病患者中有遺傳性胰腺癌高危風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體，一經(jīng)診斷，推薦開始接受胰腺癌早期篩查(證據(jù)質(zhì)量：B。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)
推薦意見14：推薦慢性胰腺炎患者胰腺癌篩查的起始年齡為40歲(證據(jù)質(zhì)量：B。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)
推薦意見15：BD-IPMN患者一經(jīng)診斷，推薦開始接受胰腺癌早期篩查(證據(jù)質(zhì)量：B。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)。
胰腺癌高危人群的隨訪間隔時(shí)間
推薦意見16：在沒有胰腺異?；驘o報(bào)警征象的情況下，對滿足篩查條件的遺傳性胰腺癌高危個(gè)體、新發(fā)糖尿病患者、慢性胰腺炎患者的推薦隨訪間隔時(shí)間為12個(gè)月。若存在如下報(bào)警征象：實(shí)性病變最大徑<10 mm或存在可疑實(shí)性病變；主胰管直徑為5.0~9.9 mm；無明顯實(shí)性病變情況下主胰管局限性狹窄或擴(kuò)張≥6 mm，推薦監(jiān)測間隔時(shí)間為3~6個(gè)月(證據(jù)質(zhì)量：B。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)。
推薦意見17：對于BD-IPMN患者，在沒有報(bào)警征象的情況下隨訪間隔取決于腫瘤大小：最大徑<2 cm者推薦隨訪間隔時(shí)間為12個(gè)月，最大徑為2~3 cm者推薦隨訪間隔時(shí)間為6個(gè)月。若存在如下報(bào)警征象：出現(xiàn)新發(fā)糖尿病，IPMN所致的復(fù)發(fā)性胰腺炎，囊性腫瘤最大徑≥3 cm，增強(qiáng)壁結(jié)節(jié)最大徑<5 mm，囊壁增厚、增強(qiáng)，主胰管直徑為5.0~9.9 mm，主胰管直徑改變伴遠(yuǎn)端胰腺萎縮，血清糖類抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9，CA19-9)升高，囊性腫瘤增長速率>5 mm/2年和淋巴結(jié)腫大，隨訪間隔時(shí)間應(yīng)縮短為3~6個(gè)月，同時(shí)報(bào)警征象為相對手術(shù)指征，可以經(jīng)MDT討論后，結(jié)合患者意愿，必要時(shí)擇期手術(shù)切除(證據(jù)質(zhì)量：B。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)。
推薦意見18：對于手術(shù)切除后患者，推薦隨訪策略如下：①如果沒有殘余病變，推薦術(shù)后每年復(fù)查CA19-9和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholagio pancreatography，MRCP)、超聲內(nèi)鏡檢查術(shù)(endoscopic ultrasonography，EUS)或計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)檢查；②對于切緣為低級別上皮內(nèi)瘤變的患者，推薦每年至少進(jìn)行2次CA19-9檢測和MRI或MRCP、EUS、CT檢查(證據(jù)質(zhì)量：B。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)。
胰腺癌高危人群篩查項(xiàng)目
推薦意見19：初次檢測推薦采用空腹血糖和(或)糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)、血清CA19-9檢測聯(lián)合MRI或MRCP、EUS或CT檢查(證據(jù)質(zhì)量：A。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)。
推薦意見20：隨訪中推薦定期檢測空腹血糖和(或)HbA1c、血清CA19-9，并交替使用MRI或MRCP、EUS或CT檢查(證據(jù)質(zhì)量：B。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)。
推薦意見21：在隨訪監(jiān)測中若發(fā)現(xiàn)實(shí)性病變、有報(bào)警征象或高危征象的胰腺囊性腫瘤，推薦采用EUS-FNA(證據(jù)質(zhì)量：B。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)。
胰腺癌高危人群的手術(shù)指征
推薦意見22：EUS-FNA病理結(jié)果為惡性或可疑惡性，推薦進(jìn)行MDT討論后擇期手術(shù)切除(證據(jù)質(zhì)量：A。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)。
推薦意見23：當(dāng)實(shí)性病灶最大徑>10 mm，主胰管狹窄或擴(kuò)張≥10 mm，但EUS-FNA不能明確病變性質(zhì)時(shí)，推薦進(jìn)行MDT討論或手術(shù)探查進(jìn)一步明確病變性質(zhì)，必要時(shí)對病灶進(jìn)行切除(證據(jù)質(zhì)量：A。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)。
推薦意見24：對具有高危征象(出現(xiàn)實(shí)性病變，腫瘤相關(guān)的黃疸，增強(qiáng)壁結(jié)節(jié)最大徑≥5 mm或主胰管直徑≥10 mm)的BD-IPMN患者推薦進(jìn)行MDT討論后擇期手術(shù)切除(證據(jù)質(zhì)量：A。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)。
針對胰腺癌高危人群的生活習(xí)慣建議
推薦意見25：推薦患者戒煙戒酒，均衡健康飲食，并適度進(jìn)行體育鍛煉，避免肥胖(證據(jù)質(zhì)量：B。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)。
早期胰腺癌的篩查機(jī)構(gòu)
推薦意見26：滿足篩查條件的4類胰腺癌高危人群(遺傳性胰腺癌高危個(gè)體、新發(fā)糖尿病患者、慢性胰腺炎患者和胰腺囊性腫瘤患者)的胰腺癌監(jiān)測推薦在胰腺專科中心進(jìn)行(證據(jù)質(zhì)量：B。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)。
早期胰腺癌篩查未來發(fā)展方向
注：CP為慢性胰腺炎；NOD為新發(fā)糖尿病；PCN為胰腺囊性腫瘤；PanIN為胰腺上皮內(nèi)瘤變；CDKN2A為細(xì)胞周期依賴激酶抑制劑2A；BRCA為乳腺癌易感基因；PALB2為乳腺癌易感基因2定位協(xié)作基因；ATM為共濟(jì)失調(diào)癥突變蛋白；MLH1為mutL同源物1；MSH2為mutS同源物2；APC為腺瘤性結(jié)腸息肉病基因；CA19-9為糖類抗原19-9；HbA1c為糖化血紅蛋白；MRI為磁共振成像；MRCP為磁共振胰膽管成像；EUS為超聲內(nèi)鏡檢查術(shù)；CT為計(jì)算機(jī)斷層掃描；MPD為主胰管；EUS-FNA為超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)細(xì)針穿刺抽吸術(shù)；IPMN為胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤；MDT為多學(xué)科診療模式
▲圖1?高危人群胰腺癌篩查的處理決策流程圖
