人工耳蝸進醫(yī)保將縮短患者等待的時間，醫(yī)保也可以像一些救助項目一樣，不限要求，補貼一定費用，讓患者自由選擇產(chǎn)品和醫(yī)院，從而滿足不同人的需求。
繼安徽、山東、浙江等省份將人工耳蝸納入醫(yī)保，又一省份迎來了醫(yī)保支付覆蓋該電子裝置的消息。近期，江西省醫(yī)療保障局發(fā)布《江西省醫(yī)保醫(yī)用耗材支付管理目錄（2023年）》（以下簡稱《目錄》）的通知，備受關注的人工耳蝸成為目錄新增條目，被納入乙類支付，醫(yī)保支付標準為155395元，將于9月30日零時起正式生效。
面對眾多聽障兒童的治療需求，人工耳蝸陸續(xù)被納入醫(yī)保是一大好消息。“納入醫(yī)保，省去了患者經(jīng)濟上的負擔，加上先天性耳聾超過一半與遺傳相關，這對于及早干預是非常好的政策?；鶎俞t(yī)生也會對這項治療技術有更多認知?！庇腥斯ざ侇I域臨床專家說。
華僑大學附屬廈門長庚醫(yī)院副院長、主任醫(yī)師卓明英正在進行人工耳蝸植入手術。
第二次全國殘疾人口普查結(jié)果數(shù)據(jù)表明，我國聽力殘疾人群2780萬，其中0-6歲的兒童約有13.7萬人，每1000個新生兒當中就有1-2個是聽障兒童，并以每年新增3萬-10萬耳聾患者的速度增長。
人工耳蝸這一電子裝置能夠代替病變受損的聽覺器官，把聲音轉(zhuǎn)變或編碼的電信號傳入人體的內(nèi)耳耳蝸，經(jīng)聽神經(jīng)通路再向大腦傳輸，產(chǎn)生聽覺。人工耳蝸能使全聾患者恢復部分聽力，經(jīng)過語言訓練，可與正常人交流語言，某些患者可以不用唇讀，甚至可以通過電話和正常人交流。根據(jù)《人工耳蝸植入工作指南 (2013)》，人工耳蝸植入主要用于治療雙耳重度或極重度感音神經(jīng)性聾。
“目前我國人工耳蝸植入比例占比很低，在中國內(nèi)地僅有4萬患者使用了人工耳蝸進行治療?！碧祜L證券2019年5月的一份研究報告中提到，在2780萬聽力障礙的殘疾人中，實際有740萬適合人工耳蝸植入。
然而，面對人工耳蝸6萬-35萬的治療費用，基本醫(yī)療保險制度暫無法將其納入全國范圍內(nèi)醫(yī)保支付，主要通過財政專項投入、救助制度和慈善等渠道來解決。
這其中，最關鍵的一項政策，即自2018年10月1日起全面實施的殘疾兒童康復救助制度，在申請、審核通過后能夠得到相應的救助，如免費提供耳蝸一套及醫(yī)院全部費用，提供10個月的康復費用。安裝耳蝸之后的后期維護費用及升級費用全部由個人承擔，人工耳蝸產(chǎn)品由殘聯(lián)統(tǒng)一招標采購，該救助項目的申請時間至少1個月。
目前，全國31個?。▍^(qū)、市）均已出臺本地區(qū)殘疾兒童康復救助實施辦法，在聽力產(chǎn)品提供上通常采取兩種方式：一是集中招標采購，免費提供產(chǎn)品；二是提供產(chǎn)品購置費補貼，補貼標準由各地自定，如遼寧省每人補貼11萬，江西省每人補貼6萬元。
北京的補貼額度則更高。據(jù)悉，在北京市輔助器具綜合服務管理平臺上，年齡不滿7周歲、經(jīng)定點醫(yī)院評估鑒定符合人工電子耳蝸植入條件的聽力殘疾人，能在平臺上申請人工耳蝸，每只補貼15.8萬元。也就說，選購15.8萬以內(nèi)的，殘疾兒童家長網(wǎng)上申購時就能直接抵扣補貼，免費享受人工耳蝸；選購超出15.8萬元的，超出部分正常自付。
“我國目前補償機制主要依賴于殘聯(lián)的康復救助制度，以低齡(0～6 歲)語前聾人群為主，90%以上成人患者，在殘聯(lián)救助范圍之外?！?022年，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科青年委員、四川大學華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科副主任趙宇曾在接受采訪時表示。
在救助體系之外，各地醫(yī)保政策同樣做出了調(diào)整。截至目前，有吉林、遼寧、河南、安徽、上海、湖南、浙江、廣東、江西等十余省份將人工耳蝸納入了醫(yī)保，且在報銷比例上會有不同，江西省此次納入的是乙類，人工耳蝸費用報銷一部分，自付一部分；浙江省則是甲類，報銷比例更高。
具體來看，2015年前，浙江省參保人員接受人工耳蝸手術治療需要自費，最高負擔35萬元，最低11萬元。自2015年1月1日起，參保人員接受人工耳蝸手術治療，平均每人醫(yī)?？蓤箐N4.2萬元，個人自付僅1.9萬元，極大緩解了參保人員巨額經(jīng)濟負擔。不過，受限于當時醫(yī)療技術與產(chǎn)品的發(fā)展還有待成熟，浙江省的醫(yī)保報銷有一定條件，例如必須是雙側(cè)的重度或極重度感音性耳聾患者，必須是指定的人工耳蝸產(chǎn)品，以及對醫(yī)院也會限定在三級甲等醫(yī)院。
多措并舉下，自費比例逐年降低，聽障人士進行人工耳蝸植入的意愿開始發(fā)生變化。2009年至今已經(jīng)完成超2500例人工耳蝸植入手術的專家，華僑大學附屬廈門長庚醫(yī)院副院長、主任醫(yī)師卓明英發(fā)現(xiàn)，近15年來，隨著早干預、早診斷、早康復宣教的不斷深入，醫(yī)生診斷技術的進步，植入人工耳蝸的患兒年齡越來越小，特別是1歲以下的孩子在變多；同時接受耳蝸植入的成人比例在增長，70歲以上的老年人開始增加；一些單測聾的患者也開始愿意接受植入手術。適應癥人群在拓寬，受益人群在變多。
華僑大學附屬廈門長庚醫(yī)院副院長、主任醫(yī)師卓明英臨床診療教學。
在兒童患者中，主要以先天性耳聾為主。先天性耳聾是人類最常見的出生缺陷，是導致語言交流障礙的常見疾病，也是最主要的致殘因素之一。正常新生兒中，雙側(cè)先天性耳聾發(fā)生率約在1‰-3‰。在我國，如按每年出生1000萬人口計算，平均每年大約要新增1萬-3萬先天性耳聾患兒。
先天性耳聾可以在出生后2-3天內(nèi)通過“新生兒聽力篩查技術”早期發(fā)現(xiàn)，3個月內(nèi)即可確診，若6個月內(nèi)能給予適當?shù)母深A和康復，其早期有效干預康復率可達到90%以上。
浙大醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科主任付勇曾表示，三歲以前是植入人工耳蝸的最佳年齡。這一時期，兒童的大腦容易適應并學習新的聽覺信息輸入。在雙側(cè)殘余聽力都較少的時候盡早做雙側(cè)人工耳蝸植入，這樣更利于他們的語言、智力和社交能力等方面的發(fā)展。
人工耳蝸與助聽器在基本原理及適用人群方面都有所不同，助聽器是聲音的放大器，而聲音不可能全部放大。卓明英認為，選擇合適的康復方式比較重要，當然言語康復成敗家長是最直接的因素，有的會覺得助聽器可以做簡單的溝通，對孩子是有幫助的，其實孩子部分是靠猜測來會意。等到了3-4歲再做人工耳蝸已經(jīng)較晚了，會對語言康復產(chǎn)生影響。2008-2009年接受人工耳蝸的兒童年齡比較大，普遍是3-5歲，隨訪發(fā)現(xiàn)，他們最終能讀書到初中已經(jīng)很不錯。但2010年植入較早的患者與正常人幾乎沒有太大差別，如果當年他們沒有機會做，就要去特殊學校學手語，一輩子需要家人照顧。所以，人工耳蝸改變了他們的一生，讓他們能夠有正常的工作能力、學習能力和社交能力。
有不少因錯過最佳治療期導致康復訓練周期加長的案例?！搬t(yī)學界”查閱裁判文書網(wǎng)案件發(fā)現(xiàn)，存在醫(yī)院在聽力篩查時不盡責和失誤導致患者錯過了最關鍵的語言發(fā)展期，致使患者在安裝人工耳蝸后不得不進行每周五次的語言康復訓練來彌補。所以，早發(fā)現(xiàn)、診斷、干預和康復，能夠讓耳聾患兒聾而不啞，及時治療，恢復的難度會更小。
《人工耳蝸植入工作指南（2013）》指出語前聾患者選擇的標準為，植入年齡通常為12個月至6歲。植入年齡越小效果越佳。目前不建議為6個月以下的患兒植入人工耳蝸，但腦膜炎導致的耳聾因面臨耳蝸骨化的風險，建議在手術條件完備的情況下盡早手術。6歲以上的兒童或青少年需要有一定的聽力言語基礎，自幼有助聽器配戴史和聽覺言語康復訓練史。“雙耳重度或極重度感音神經(jīng)性聾。經(jīng)綜合聽力學評估，重度聾患兒配戴助聽器3-6個月無效或者效果不理想，應行人工耳蝸植入；極重度聾患兒可考慮直接行人工耳蝸植入?！备鶕?jù)《人工耳蝸植入工作指南》、《人工耳蝸臨床技術操作規(guī)范》等規(guī)定，術后必須進行聽覺、語言康復。
全國陸續(xù)有超過100家醫(yī)院成為人工耳蝸救助的定點醫(yī)院，但仍會出現(xiàn)，由于審批周期、轉(zhuǎn)診制度等因素，造成從出生、篩查直至確診這段時間周期過長，甚至超過一年的現(xiàn)象。前述人工耳蝸領域臨床專家表示，當?shù)蒯t(yī)生或者病患家屬不知道去哪里得到救助。所以政策有了，實際運作中還缺失比較好的轉(zhuǎn)診制度。尤其是在基層醫(yī)療機構(gòu)，聽力診斷中心可以檢測和確診，但是由于沒有能力做植入手術，而導致無法為患者提供相關政策信息和免費治療渠道等后續(xù)治療建議。有時還會存在不清楚政策動態(tài)，無意中用人工耳蝸價格昂貴“嚇退”患者的情況。
由于是人工耳蝸的救助項目，所以在產(chǎn)品、醫(yī)院、醫(yī)生方面的設定有一定要求，且殘聯(lián)招標價格的原因，耳蝸公司提供的產(chǎn)品都是前幾代或精簡版的產(chǎn)品。對此，2019年，有人大代表提出《關于兒童人工耳蝸植入多重救助渠道的建議》，希望提高國家救助項目的審批效率，實現(xiàn)網(wǎng)上申請，縮短審批時間。按照國家項目人工耳蝸的等價金額補償自主選擇人工耳蝸產(chǎn)品實施的植入費用。
“殘聯(lián)的慈善項目審批周期在3個月左右，所以人工耳蝸進醫(yī)保將縮短這個時間，醫(yī)保給到的是‘最低保障’，可以像救助項目一樣，不限要求，補貼一定費用，讓患者自由選擇產(chǎn)品和醫(yī)院，滿足不同人的需求?！弊棵饔⒏嬖V“醫(yī)學界”。
2023年5月，有慈善機構(gòu)的人工耳蝸援助項目的支持醫(yī)院已經(jīng)能夠覆蓋全國22個省份、4個直轄市、5個自治區(qū)，共369家醫(yī)院可供患者進行人工耳蝸植入手術。
伴隨人工耳蝸植入手術醫(yī)院數(shù)量的增多，人工耳蝸設備的研發(fā)企業(yè)也有了新入局者，產(chǎn)品的迭代升級同步在加速，但這項應用最好的“腦機接口”產(chǎn)品，研發(fā)難度之大給跨學科的研究者們帶來了不同挑戰(zhàn)。
國家藥品監(jiān)督管理局官方顯示，國內(nèi)已獲批上市的人工耳蝸產(chǎn)品主要有6家，進口的美國領先仿生、科利耳、奧地利美迪醫(yī)療和國內(nèi)的上海力聲特、浙江諾爾康與沈陽弘鼎康?！霸谂R床上，使用進口人工耳蝸會更多?！币晃欢茄屎砜祁^頸外科的主治醫(yī)師說。天風證券2019年的研究報告顯示，目前全球人工耳蝸的制造商主要為澳大利亞科利耳、美國領先仿生和奧地利美迪醫(yī)療，分別占領了全球 55%、20% 及20%的市場份額，長期以來我國人工耳蝸嚴重依賴進口。
在上海力聲特、浙江諾爾康與沈陽弘鼎康陸續(xù)出現(xiàn)后，這一競爭格局有望發(fā)生改變。據(jù)媒體報道，力聲特人工耳蝸上市時，定價為6萬元（未包含手術費等），這一定價曾引起外資企業(yè)產(chǎn)品大規(guī)模降價（最低降到15萬元左右）。
相較于進口產(chǎn)品，國產(chǎn)人工耳蝸的定價主要有哪些考量呢？曾在人工耳蝸企業(yè)技術崗工作過的員工告訴“醫(yī)學界”，從產(chǎn)品的臨床數(shù)據(jù)來看，在核心技術方面，國產(chǎn)與進口產(chǎn)品差異不大。十多年前，進口人工耳蝸會有一些先進的技術，例如語音降噪、語音場景識別等，但現(xiàn)在這類技術國產(chǎn)人工耳蝸都已經(jīng)具備。
“工藝上，短時間內(nèi)研發(fā)突破比較難，需要長時間的實際經(jīng)驗積累。進口企業(yè)通過幾十年的積累，不斷改變工藝，產(chǎn)品的穩(wěn)定性才越來越高。國產(chǎn)近幾年的進步比較快，我認為與進口產(chǎn)品的差距已經(jīng)非常小了?！彼瑫r表示，定價相差加大，主要由國產(chǎn)人工耳蝸的市場定位決定，十幾年前剛開始推向市場時，從技術層面與進口產(chǎn)品存在一定差距。其次，從市場層面，進口耳蝸覆蓋高端人群居多，二三十萬的費用，普通家庭無法承擔。所以，國產(chǎn)人工耳蝸本身想要覆蓋的就是進口耳蝸未能觸及到的人群，造福更廣大的聽障人群。
隨著產(chǎn)品加速升級迭代，無論是產(chǎn)品穩(wěn)定性還是產(chǎn)品價格，國產(chǎn)耳蝸都將與進口產(chǎn)品展開同臺競爭?！罢咧袝鸩椒砰_，不再限定產(chǎn)品品牌，讓市場展開良性競爭?！弊棵饔⒄J為，告知患者具體的治療方案，讓患者自行選擇是更為合適的。
未來，人工耳蝸的技術研發(fā)將更加小型化和智能化。據(jù)了解，已經(jīng)進入海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)的Ultra 3D植入體，再一次拓寬了人工耳蝸的應用場景，可以兼容3.0特斯拉核磁共振檢查，這樣就不會影響醫(yī)療影像學的檢查。此外，還有人在研發(fā)“全植入”的人工耳蝸產(chǎn)品。
在卓明英看來，兒童人工耳蝸手術后語言康復的效果，一方面受耳蝸產(chǎn)品、植入年齡、植入技術的影響。另一方面，受康復機構(gòu)、醫(yī)院康復、家庭康復的影響。“最重要的是家庭康復，尤其是母親的陪伴和母親的語言訓練。媽媽要訓練孩子說話，好好陪孩子，幫助他們變成正常的小孩”。
這恰恰考驗的是人工耳蝸植入手術后的另一關鍵——聽覺、語言康復訓練水平。全國范圍來看，較為規(guī)范的康復學校和康復師大多在一二線城市，對于大部分人來說，后期的康復費用將是一筆不小的數(shù)目。
看到整個產(chǎn)業(yè)鏈中康復環(huán)節(jié)的高成本，南粟科技創(chuàng)始人王寧遠用數(shù)字療法的理念幫助聽障人士進行聽覺和語言方面的康復訓練?？祻褪且粋€長周期、高頻率的事情。通過數(shù)字療法，讓患者在媽媽的陪伴下居家自主康復，同時能幫助提升偏遠地區(qū)康復機構(gòu)的整體水平，以此提升康復的可及度、性價比和專業(yè)度。
作為較為特殊的領域，人工耳蝸在實際應用中還存在諸多問題，類似醫(yī)院為降低耗占比，患者與廠商直接交易人工耳蝸的情況，以及作為四級手術，人工耳蝸植入手術涉及到的醫(yī)生醫(yī)療服務價格差異，在不同地區(qū)甚至有10倍之差。這些都成為該領域需要解決的問題。比起上述種種，大多數(shù)醫(yī)生最大的希望還是不要讓聽障人士錯過最佳治療康復期。
來源：醫(yī)學界
責編：田棟梁
編輯：趙? ?靜
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