增強(qiáng)CT可以發(fā)現(xiàn)非增強(qiáng)CT容易被忽略的細(xì)節(jié)，有助于臨床診斷。但是，進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查就不可避免地要應(yīng)用到碘對(duì)比劑，隨著增強(qiáng)CT檢查數(shù)量的增加，碘對(duì)比劑的嚴(yán)重不良反應(yīng)事件也明顯增多，隨之而來的醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。增強(qiáng)CT，想說愛你不容易。

案件回顧

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2005年9月29日下午，患者張某在某三甲醫(yī)院行冠脈CT檢查，應(yīng)用碘普羅胺作為造影劑，檢查完成后患者已經(jīng)昏迷。CT室醫(yī)生呼叫急診室，在急診室醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行了緊急搶救，經(jīng)過治療患者仍處于植物人狀態(tài)?；挤秸J(rèn)為醫(yī)院在對(duì)患者進(jìn)行診療的過程中，違反診療常規(guī)，導(dǎo)致相應(yīng)的損害后果，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，故將被告訴至法院。

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審理過程中，法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)本案進(jìn)行鑒定，鑒定意見指出：

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1.主要過錯(cuò)：CT室未能在搶救中及時(shí)給予抗過敏藥物

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患者檢查過程中，應(yīng)用造影劑后出現(xiàn)“不舒服、惡心、心慌”后又出現(xiàn)頸面部及肩部皮膚發(fā)紅，繼而出現(xiàn)抽搐、吐白沫、血壓測(cè)不到等臨床表現(xiàn)，醫(yī)方應(yīng)考慮到可能為嚴(yán)重過敏反應(yīng)，CT室立即通知急診室準(zhǔn)備搶救、吸氧外，應(yīng)立即給予抗過敏藥治療，控制病情進(jìn)一步發(fā)展。

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2.院方檢查前簽署知情同意書盡到告知義務(wù)，無過錯(cuò)

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檢查可能出現(xiàn)因個(gè)人體質(zhì)差異發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，導(dǎo)致休克并出現(xiàn)呼吸循環(huán)抑制，而最終發(fā)生缺氧性腦損害的風(fēng)險(xiǎn)，檢查前已經(jīng)簽署知情同意書，院方盡到告知義務(wù)。

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3.患者復(fù)蘇成功，急診室搶救過程無過錯(cuò)

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在急診室搶救過程中，醫(yī)方治療恰當(dāng)，患者經(jīng)搶救成功復(fù)蘇，此過程醫(yī)方無過錯(cuò)。

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4.從發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)到急診室搶救的時(shí)間決定醫(yī)方過錯(cuò)參與度

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嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生在CT檢查完成后，出現(xiàn)意識(shí)障礙到進(jìn)入急診室之前的準(zhǔn)確時(shí)間無法作出準(zhǔn)確判定：

（1）若患者從發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)到達(dá)急診室搶救的時(shí)間為3分鐘，鑒于醫(yī)方在CT室搶救過程中存在一定缺陷，故患者發(fā)生過敏反應(yīng)后所導(dǎo)致的一系列后果，與醫(yī)方存在的過失之間存在輕微的因果關(guān)系，建議過失參與度為B級(jí)（參與度系數(shù)值為1%-20%）。

（2）若患者從發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)到到達(dá)急診室搶救的時(shí)間為10分鐘以上，則醫(yī)方存在明顯的過錯(cuò)，且該過錯(cuò)與患者損害后果之間存在因果關(guān)系，建議過失參與度為E級(jí)（參與度系數(shù)值為60%-90%)。

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5.患者傷殘等級(jí)屬一級(jí)傷殘，護(hù)理依賴程度為完全護(hù)理依賴。

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庭審過程中，從發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)到被送至急診室搶救的時(shí)間成為了爭(zhēng)議焦點(diǎn)，由于醫(yī)方未能提供患者原始的掃描圖像資料，致使鑒定機(jī)構(gòu)無法確定患者檢查結(jié)束時(shí)的具體時(shí)間，即無法確定患者發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)到進(jìn)入急診科之間的準(zhǔn)確時(shí)間?；挤教峁┝吮桓鍯T室技師所寫的事發(fā)經(jīng)過，該經(jīng)過顯示從患者檢查完畢到急診室醫(yī)生將患者接走間隔10分鐘。在此情況下，法院認(rèn)定患者從發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)到被送至急診室搶救的時(shí)間為10分鐘以上。最終法院確認(rèn)醫(yī)方的責(zé)任比例為90%，賠償患者各項(xiàng)損失共計(jì)166萬余元。

碘過敏反應(yīng)有多可怕？

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提到藥物過敏，大家都不陌生，但是對(duì)于碘過敏還是警惕性不足，浙江衛(wèi)視1818黃金眼節(jié)目就報(bào)道了一個(gè)相關(guān)的事件。

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一位69歲的女患者到醫(yī)院就診，住院準(zhǔn)備接受膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，手術(shù)前家屬多次和醫(yī)生強(qiáng)調(diào)老人對(duì)碘過敏。在手術(shù)室準(zhǔn)備麻醉時(shí)，患者告訴麻醉師自己對(duì)碘過敏。麻醉師回答，手術(shù)總要用碘的。于是，在靜脈置管消毒時(shí)麻醉師用了碘消毒液，隨后患者出現(xiàn)全身發(fā)熱、呼吸困難、意識(shí)喪失，心率緩慢、血壓測(cè)不到（圖1）。經(jīng)過搶救，患者轉(zhuǎn)危為安。對(duì)于搶救及時(shí)得當(dāng)家屬是感謝的，但是對(duì)于忽略患者病史造成過敏后果家屬表示要追責(zé)。

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圖1? 外用碘消毒劑導(dǎo)致過敏性休克病例

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增強(qiáng)CT檢查中應(yīng)用的碘普羅胺注射液說明書指出：“使用本品的患者中發(fā)生的最嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)（在臨床試驗(yàn)或上市后監(jiān)測(cè)過程中已有威脅生命和/或致死性病例報(bào)告的）包括：過敏樣休克、呼吸驟停、支氣管痙攣、喉頭水腫、咽水腫、哮喘、昏迷、腦梗塞、卒中、腦水腫、驚厥、心律失常、心跳驟停、心肌缺血、心肌梗死、心力衰竭、心動(dòng)過緩、紫紺、低血壓、休克、呼吸困難、肺水腫、呼吸功能不全和誤吸?！?/span>

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更可怕的是，“對(duì)含碘對(duì)比劑過敏或以前對(duì)含碘對(duì)比劑發(fā)生過反應(yīng)的患者，發(fā)生重度反應(yīng)的危險(xiǎn)性增加。但是，這種反應(yīng)是不規(guī)律和不可預(yù)測(cè)的?！?/span>

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由于碘對(duì)比劑造成過敏反應(yīng)根本無法預(yù)知，防不勝防，并且一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)往往是嚴(yán)重的、致死性的，著實(shí)令人心生畏懼。而另一方面，患方并不能理解過敏反應(yīng)的嚴(yán)重性和不可預(yù)測(cè)性，出現(xiàn)過敏反應(yīng)后往往會(huì)認(rèn)定藥品不合格或操作有問題，成為糾紛隱患。

使用碘對(duì)比劑需要不需要皮試？

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用藥前的皮試能不能避免碘對(duì)比劑的嚴(yán)重過敏反應(yīng)？答案是否定的。

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盡管《臨床用藥須知》2000年版對(duì)含碘造影劑使用規(guī)定“用造影劑前可以做過敏試驗(yàn)”，但從?2005 版開始已將碘對(duì)比劑過敏試驗(yàn)相關(guān)內(nèi)容刪除，不同碘對(duì)比劑是否需要進(jìn)行過敏試驗(yàn)請(qǐng)參照各自產(chǎn)品說明書。2014年發(fā)表的《碘對(duì)比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)中國(guó)專家共識(shí)》》和《碘對(duì)比劑使用指南（第2版）》均不推薦使用前進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)。

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搜索了幾種碘對(duì)比劑的藥品說明書，除了提醒要避免應(yīng)用于有過敏史或過敏體質(zhì)的患者以外，都沒有需要進(jìn)行皮試的規(guī)定。所以，碘過敏試驗(yàn)?zāi)壳笆遣煌扑]進(jìn)行的。雖然規(guī)定是如此，但是臨床上還都在進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)，對(duì)避免過敏反應(yīng)的作用不大，除此之外還有些心理安慰的價(jià)值。

如何避免碘對(duì)比劑過敏？

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碘對(duì)比劑過敏是無法絕對(duì)避免的，最好的方法就是不用。不做增強(qiáng)CT就不用去面對(duì)隨時(shí)可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。這好像是個(gè)笑話，但實(shí)際上已經(jīng)有很多醫(yī)院在經(jīng)歷過碘對(duì)比劑嚴(yán)重過敏的病例后已經(jīng)停止了增強(qiáng)CT檢查，或限制檢查的病例數(shù)，解決方案是將患者輸送到還在開展這個(gè)檢查的醫(yī)院去。

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如果仍舊不擔(dān)心嚴(yán)重不良反應(yīng)，要應(yīng)用碘造影劑，那么需要注意以下幾點(diǎn)：

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1.細(xì)問病史排除掉高?；颊?/span>

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用藥前需要詳細(xì)采集患者現(xiàn)病史、既往史，注意詢問患者是否有碘過敏或造影劑過敏病史，謹(jǐn)慎評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)?？赡芤鹚侔l(fā)型過敏反應(yīng)的危險(xiǎn)因素包括：

（1）造影劑過敏史；

（2）哮喘史；

（3）任何過敏性疾病史（過敏體質(zhì)）；

（4）患有嚴(yán)重心腎疾病、血液病、代謝病 （甲亢、糖尿?。?

（5）老年人；

（6）伴有脫水；

（7）服用β阻滯劑、精神類藥物、白介素-2、二甲雙胍者；

（8）肥大細(xì)胞增多癥或喉部惡性腫瘤。

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識(shí)別高?；颊吆?，應(yīng)認(rèn)真評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，最好避免應(yīng)用碘對(duì)比劑而改用其他檢查方法，如果無其他替代方法，先要充分地知情同意，然后在密切監(jiān)測(cè)下進(jìn)行檢查。

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2.預(yù)防性應(yīng)用激素可能無效

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《碘對(duì)比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)中國(guó)專家共識(shí)》指出高危患者可以采用預(yù)防性給予糖皮質(zhì)激素類藥物治療，以減少嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生。但有文獻(xiàn)指出，目前沒有證據(jù)表面預(yù)防性的使用激素可以減少致死性造影劑過敏反應(yīng)。

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3.盡量避免使用高滲離子型造影劑

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盡量選擇應(yīng)用非離子型對(duì)比劑，使用等滲或次高滲對(duì)比劑，盡量避免使用高滲對(duì)比劑。最新研究發(fā)現(xiàn)，更換高滲離子型造影劑為低滲非離子型造影劑后，可使不良事件從21.4%降至1.7%，選擇低滲或等滲碘對(duì)比劑可能是最佳選擇。在用量上建議使用能達(dá)到診斷目的的最小劑量。

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4.避免短時(shí)間內(nèi)重復(fù)應(yīng)用碘對(duì)比劑

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如果確有必要重復(fù)使用，建議兩次使用碘對(duì)比劑間隔時(shí)間為14天或以上。

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5.給患者補(bǔ)充足夠的液體

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氣溫較高的環(huán)境下，根據(jù)患者液體額外丟失量的多少，適當(dāng)增加液體入量。

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6.檢查前患者知情同意

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由于碘對(duì)比劑過敏反應(yīng)的不可預(yù)測(cè)性和診斷用藥的特殊性，建議在使用前與患者及其家屬或監(jiān)護(hù)人簽署“使用含碘對(duì)比劑患者告知并知情同意書”，告知對(duì)比劑使用的適應(yīng)證、禁忌證、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，并耐心解答患者及家屬的疑問。

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7.用藥中、用藥后密切觀察

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用藥中應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，嚴(yán)重反應(yīng)的最初癥狀可能僅是輕微的過敏癥狀，必須馬上停止繼續(xù)使用造影劑；使用造影劑以后，至少監(jiān)控患者30分鐘，以觀察遲發(fā)過敏反應(yīng)。

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如何應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)？

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如果在充分了解了碘對(duì)比劑可能在增強(qiáng)CT檢查過程中導(dǎo)致嚴(yán)重過敏的嚴(yán)重不良反應(yīng)后，仍舊能懷著一顆治病救人、舍我為人的仁心開展檢查，那么建議應(yīng)預(yù)先進(jìn)行急救措施的訓(xùn)練和預(yù)備必需的搶救藥物和器械以應(yīng)付可能出現(xiàn)的嚴(yán)重反應(yīng)。

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1.備妥急救藥品和器械

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檢查室內(nèi)應(yīng)常規(guī)備有急救設(shè)備與急救藥品，并進(jìn)行定期檢查，確保治療藥物處于保質(zhì)期內(nèi)，所有設(shè)備的功能正常。急救藥品和器械應(yīng)包括但不限于：

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（1）供氧裝備和氧氣面罩（成人和兒童規(guī)格）、吸引器、鼻 / 口腔導(dǎo)氣管和（或）呼吸保護(hù)膜、“Ambu型”面罩和口罩（成人和兒童規(guī)格）并配有保護(hù)膜、靜脈輸液套管、注射器和針頭（不同規(guī)格）。

（2）聽診器、血壓 /脈搏監(jiān)測(cè)儀、脈搏氧飽和度儀、除顫器。

（3）治療藥物：腎上腺素、阿托品、β2受體激動(dòng)劑氣霧劑、苯海拉明、硝酸甘油、生理鹽水 / 乳酸林格氏液、50%葡萄糖注射液。

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2.有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案并定期演練保證實(shí)施

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醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟知如何治療和搶救患者，必要時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急系統(tǒng)，迅速求助相關(guān)科室。心肺復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)的聯(lián)系電話應(yīng)明確公布并隨時(shí)保持暢通。下圖為某醫(yī)院進(jìn)行碘對(duì)比劑嚴(yán)重過敏導(dǎo)致心跳驟停的演練現(xiàn)場(chǎng)。

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圖2 碘對(duì)比劑過敏的應(yīng)急演練（觀察病情，心肺復(fù)蘇，轉(zhuǎn)運(yùn)，總結(jié)點(diǎn)評(píng)）

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3.檢查時(shí)密切監(jiān)測(cè)、及時(shí)搶救

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嚴(yán)重反應(yīng)應(yīng)著重于嚴(yán)密觀察、及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理和加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)搶救設(shè)施。檢查前應(yīng)保留靜脈通路，在患者注射碘對(duì)比劑后應(yīng)有掌握造影反應(yīng)和處理技能的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)作嚴(yán)密觀察，對(duì)反應(yīng)的處理要根據(jù)不同癥狀和輕重程度而決定。一般輕者不需處理，但要密切觀察其發(fā)展，有時(shí)輕度惡心、嘔吐等癥狀可以是嚴(yán)重反應(yīng)的先兆。重度反應(yīng)如嚴(yán)重虛脫、知覺喪失、肺水腫、心臟停搏或心室顫動(dòng)、嚴(yán)重心律失常和心肌梗塞等必須立即進(jìn)行搶救。

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“注意義務(wù)”——醫(yī)生和醫(yī)院頭上的一把刀

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在醫(yī)療訴訟中，患方最常提到的就是“高度謹(jǐn)慎的注意義務(wù)”。有律師說，“注意義務(wù)”是懸在醫(yī)生和醫(yī)院頭上的一把刀，形容得特別貼切。醫(yī)生是不是能夠盡到了注意義務(wù)？關(guān)鍵是能不能證明自己盡到了注意義務(wù)是判斷是否存在過失，是否需要賠償?shù)闹匾獦?biāo)志。

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注意義務(wù)要求醫(yī)生集中注意力、保持足夠的謹(jǐn)慎，以認(rèn)識(shí)到自己的醫(yī)療行為可能產(chǎn)生的后果，也就是“結(jié)果預(yù)見的義務(wù)”；僅僅盡到預(yù)見義務(wù)往往是不夠的，還必須基于對(duì)其醫(yī)療行為產(chǎn)生的危險(xiǎn)方式和危險(xiǎn)程度作出充分的認(rèn)識(shí)和估計(jì)，并為避免該危險(xiǎn)的發(fā)生采取適當(dāng)?shù)拇胧?，也就是“結(jié)果避免義務(wù)”。

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作為一個(gè)醫(yī)生，對(duì)可能發(fā)生的意外要事先預(yù)料到，并且要提前做好準(zhǔn)備，一旦發(fā)生意外能夠立即采取措施，避免不良結(jié)果的發(fā)生。感覺描述的不是人，是神。

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在這種要求下，美國(guó)醫(yī)生是怎樣做的呢？大量的檢查！高昂的醫(yī)療費(fèi)用。有媒體報(bào)道，一韓國(guó)游客的孩子在美國(guó)急診觀察3小時(shí)喝了一杯牛奶就收費(fèi)1.8萬美金。其中費(fèi)用主要是包括創(chuàng)傷激活費(fèi)。創(chuàng)傷激活費(fèi)是指“在急診室中，醫(yī)院里精英醫(yī)療團(tuán)隊(duì)耗費(fèi)大量人力物力搶救病?；颊咚a(chǎn)生的費(fèi)用?！?/span>

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“因?yàn)槲覀兗痹\部匯聚了全醫(yī)院最優(yōu)秀的外科醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士。讓他們24小時(shí)待命費(fèi)用昂貴。每天都要接診不同的急診病例：車禍、槍擊等等，需要消耗巨大人力物力?！?/span>

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于是，我好像有點(diǎn)兒明白了，為什么大部分的醫(yī)療糾紛患方都能獲得賠償，因?yàn)榇_實(shí)沒有盡到注意義務(wù)。做增強(qiáng)CT如果盡到注意義務(wù)應(yīng)該是這樣的：

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1.檢查前進(jìn)行全身體檢，篩查可能存在的高危因素，一旦發(fā)現(xiàn)可能存在的隱患——不能做！

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2.就算是沒有任何高危因素也要詳細(xì)告知風(fēng)險(xiǎn)，能不做就別做，如果患者仍舊哭著喊著要檢查，那么簽署風(fēng)險(xiǎn)告知書、知情同意書。

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3.檢查時(shí)患者開通靜脈通路，密切監(jiān)測(cè)，搶救小組攜帶搶救儀器、藥品陪護(hù)在旁，隨時(shí)準(zhǔn)備開始心肺復(fù)蘇，ICU病房留好床位，隨時(shí)準(zhǔn)備接收發(fā)生不良反應(yīng)的患者。各專業(yè)組專家隨時(shí)待命，準(zhǔn)備投入搶救工作中。

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4.為了避免患者在急救后仍舊是個(gè)植物人，家屬糾紛可能導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)無人負(fù)擔(dān)，至少先交納百八十萬的住院押金。

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突然想明白了，為什么國(guó)外的急診科能夠留住優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才，而國(guó)內(nèi)急診科醫(yī)生快要跑光，很多醫(yī)院需要指派、輪轉(zhuǎn)才能解決急診科值班問題。醫(yī)院沒有能力給急診大量的投入，以保證急診科高效、高水平運(yùn)行，不怪醫(yī)院，因?yàn)檫@樣可能會(huì)拖垮整個(gè)醫(yī)院。

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當(dāng)醫(yī)政部門對(duì)急診提高要求的時(shí)候，是否想到了錢從哪里來？高風(fēng)險(xiǎn)、多糾紛、低收入的地方，還要高素質(zhì)、高水平的醫(yī)務(wù)人員足量配備，各種搶救儀器、設(shè)備一應(yīng)俱全……

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顧問律師：

梁雨，畢業(yè)于中國(guó)政法大學(xué)法學(xué)專業(yè)，現(xiàn)任北京仁創(chuàng)律師事務(wù)所主任。梁雨醫(yī)療法律專業(yè)團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期從事醫(yī)事法學(xué)研究及實(shí)務(wù)，有豐富的醫(yī)療法律從業(yè)經(jīng)驗(yàn)。

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本文案例來自于網(wǎng)絡(luò)：

https://mp.weixin.qq.com/s/PEwsbGv6uQKDYqG1eCe1qA

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