心臟起搏器是一種有效治療緩慢性心律失常的方法，全球每年植入起搏器的數(shù)量已超過125萬例1，并且這一數(shù)字還在持續(xù)穩(wěn)定增長。盡管經(jīng)過幾十年的技術(shù)進(jìn)步，關(guān)于最佳起搏部位和起搏模式仍存在著爭議。?
傳統(tǒng)起搏器常采用右心室心尖起搏（Right Ventricular Apical Pacing, RVAP），因其操作簡便、導(dǎo)線不易脫位和相對(duì)安全而廣泛應(yīng)用。然而，RVAP存在一些明顯缺點(diǎn)，例如其激動(dòng)順序與正常生理性起搏激動(dòng)順序不同，導(dǎo)致電和機(jī)械不同步，增加了左心室功能不全、心衰再住院率、心房顫動(dòng)和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)2。此外，對(duì)于心力衰竭癥狀明顯的患者，雙心室起搏（Biventricular Pacing, BVP）的心臟再同步化治療（Cardiac Resynchronization Therapy, CRT）也是一種治療選擇。CRT能促進(jìn)左心室逆向重構(gòu)，降低收縮性心力衰竭患者的住院率和死亡率。然而，CRT的雙室起搏功能僅是對(duì)于正常心臟傳導(dǎo)的一種模擬，臨床上仍有一些患者對(duì)此治療效果不佳的問題，而且CRT手術(shù)操作復(fù)雜且價(jià)格昂貴，大約有30%的患者術(shù)后無反應(yīng)3。
無導(dǎo)線起搏器：創(chuàng)新之路與挑戰(zhàn)
近年來，無導(dǎo)線起搏器作為新興產(chǎn)品備受關(guān)注。相較傳統(tǒng)起搏器，無導(dǎo)線起搏器具有明顯優(yōu)勢，其體積僅有膠囊大小，無需放置皮下囊袋和連接導(dǎo)線到心臟的過程，從而減少了相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。美敦力和雅培等制造商也紛紛推出了自己的無導(dǎo)線起搏器。而百多力的無導(dǎo)線起搏器也正在緊鑼密鼓地研發(fā)中，希望能解決目前臨床上存在的一些限制問題。
然而，目前市場上的無導(dǎo)線起搏器仍然存在一些不可避免的限制。
首先，由于適應(yīng)證狹窄，無導(dǎo)線起搏器并不適用于所有患者。其次，價(jià)格較高，且電池壽命較短，需要更頻繁地更換設(shè)備，且無真實(shí)的心房感知能力。此外，長期無法取出也是一個(gè)值得關(guān)注的問題，這可能會(huì)對(duì)患者后續(xù)治療帶來一定挑戰(zhàn)。另外，目前國內(nèi)使用的無導(dǎo)線心臟起搏器僅能勾掛在右室心間部位，這實(shí)際上是一種非生理性的起搏模式，與正常心臟放電傳導(dǎo)的路徑不同，嚴(yán)格來說是逆向傳導(dǎo)。長期在右室心間部位起搏可能會(huì)帶來一系列問題，如心室擴(kuò)張、心室不同步收縮、心室晚收縮等?。
因此，在無導(dǎo)線起搏器的發(fā)展過程中，仍需克服上述限制，并進(jìn)行更加深入的研究，以提高其適用范圍和治療效果，最終為患者帶來更多益處。同時(shí)，持續(xù)改進(jìn)傳統(tǒng)起搏器技術(shù)和探索其他創(chuàng)新治療手段也是至關(guān)重要的方向，以進(jìn)一步提升心臟起搏器治療在臨床上的效果和安全性。
傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏（CSP）：
追求最生理性的起搏方案
隨著心臟起搏器治療的發(fā)展，尋求最佳的生理性起搏方式成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。希氏-浦肯野系統(tǒng)（希浦系統(tǒng)）起搏，也被稱為傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏（Conduction System Pacing, CSP），涵蓋希氏束起搏（His-bundle pacing, HBP）和左束支區(qū)域起搏（Left Bundle Branch Area Pacing, LBBaP）。這一方法只需通過一根電極連接到心臟自身的傳導(dǎo)系統(tǒng)上，從而糾正束支傳導(dǎo)阻滯，恢復(fù)心室收縮同步性，實(shí)現(xiàn)最接近生理狀態(tài)的電傳導(dǎo)。
CSP采用一根電極即可代替左右心室兩根起搏電極的作用，直接激動(dòng)人體的希氏-浦肯野傳導(dǎo)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)最接近生理狀態(tài)的心臟電傳導(dǎo)。然而，HBP手術(shù)目前面臨一些挑戰(zhàn)，其中手術(shù)成功率較低且操作難度較大。由于HIS束位于室間隔的膜部，存在耗電和電極易脫位等缺點(diǎn)。因此，目前CSP手術(shù)以LBBaP居多。LBBaP作為新興的起搏方式，術(shù)后可明顯改善患者左心室的電機(jī)械同步性，且遠(yuǎn)期左心室收縮功能明顯優(yōu)于RVSP。此外，LBBaP還避免了右心室起搏的相關(guān)并發(fā)癥。多項(xiàng)研究證實(shí)了HBP的可行性和有效性?，然而LBBaP在術(shù)后效果上表現(xiàn)出更大的潛力。?
CSP作為一種追求更加生理性的心臟起搏方式，在臨床上具有廣泛的應(yīng)用前景。它不僅可以改善心室的電機(jī)械同步性，減少不同步收縮帶來的不良影響，還可以避免傳統(tǒng)起搏方式可能引發(fā)的一系列并發(fā)癥。LBBaP作為新興的起搏方式正逐漸得到關(guān)注，其更低的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和更優(yōu)越的術(shù)后效果使其成為CSP手術(shù)的主要選擇。
圖：CSP起搏位點(diǎn)和RVAP起搏位點(diǎn)
生理性CSP手術(shù)：
國際專家共識(shí)推動(dòng)全球趨勢
在2023年4月15日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）雜志《Europace》發(fā)布了一份國際共識(shí)聲明：關(guān)于CSP手術(shù)操作的最安全、最有效的方法。該共識(shí)聲明由歐洲心律協(xié)會(huì)（EHRA，ESC的一個(gè)分支機(jī)構(gòu)）制定，并得到亞太心律協(xié)會(huì)（APHRS）、加拿大心律協(xié)會(huì)（CHRS）和拉丁美洲心律協(xié)會(huì)（LAHRS）的背書。這一共識(shí)聲明在2023 EHRA期間的EHRA傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏峰會(huì)上一經(jīng)發(fā)布，就引起了臨床領(lǐng)域的高度關(guān)注。
瑞士日內(nèi)瓦大學(xué)醫(yī)院的Haran Burri教授作為該共識(shí)的第一作者，對(duì)CSP手術(shù)的前景進(jìn)行了展望。他指出：“據(jù)估計(jì)，在2023年，全球每年將有140萬患者接受起搏器，其中大約一半可能會(huì)從CSP中受益。CSP連接到人體自身的電流通路中，因此比傳統(tǒng)方法更具生理性?！?CSP作為一種更加生理性的起搏方式，能夠直接激活心臟固有傳導(dǎo)系統(tǒng)的不同部位，使心臟實(shí)現(xiàn)同時(shí)收縮，從而避免了標(biāo)準(zhǔn)起搏可能導(dǎo)致的心臟不同區(qū)域的不協(xié)調(diào)收縮。Burri教授強(qiáng)調(diào)，約五分之一的患者因此損傷心臟并導(dǎo)致心力衰竭，而CSP手術(shù)的出現(xiàn)為這些患者提供了一種更加安全有效的治療選擇。
生理性起搏示意圖: 顯示直接連接到人體自身傳導(dǎo)系統(tǒng)，是最符合生理的起搏位點(diǎn)。
隨著共識(shí)聲明的發(fā)布，傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏正在逐步進(jìn)入主流臨床實(shí)踐。盡管目前數(shù)據(jù)還相對(duì)有限，但該療法展現(xiàn)出光明的未來。然而，為確保CSP手術(shù)的安全有效進(jìn)行，醫(yī)生必須采取標(biāo)準(zhǔn)化方法。此次國際共識(shí)的制定將為臨床醫(yī)生提供統(tǒng)一的操作指南，從而確保患者能夠獲得最佳的治療效果。
綜合而言，CSP手術(shù)作為一項(xiàng)具有前瞻性和創(chuàng)新性的治療手段，已成為國際醫(yī)學(xué)界的研究熱點(diǎn)，并在全球范圍內(nèi)推動(dòng)著心臟起搏器治療的發(fā)展趨勢。通過共識(shí)聲明的發(fā)布，CSP手術(shù)將為更多患者帶來希望，并在未來繼續(xù)受到更多科學(xué)研究和臨床實(shí)踐的關(guān)注，以進(jìn)一步完善該療法并為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
EHRA關(guān)于傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏植入的臨床共識(shí)聲明: 確認(rèn)LBBaP的傳導(dǎo)系統(tǒng)捕獲流程?
CSP手術(shù)工具：
百多力 vs 美敦力，尋找最適選擇
目前國內(nèi)進(jìn)行傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏（CSP）手術(shù)的廠家主要有兩家，分別是百多力和美敦力。這兩家公司采用不同類型的CSP工具，也代表了市場上兩種不同的CSP工具。
美敦力作為最早推出CSP工具的廠家，其3830電極和C315鞘在CSP手術(shù)中使用最為廣泛。作為相對(duì)成熟的CSP工具，美敦力的產(chǎn)品具有以下優(yōu)勢：首先，3830主動(dòng)固定導(dǎo)線無鋼絲支撐，直徑僅有4.1F，是市場上最細(xì)的電極之一。最初為兒童起搏而研發(fā)，后來廣泛用于CSP起搏。其細(xì)小設(shè)計(jì)有助于減少對(duì)鎖骨下區(qū)域的壓迫，降低囊袋負(fù)擔(dān)。其次，C315鞘管同樣相對(duì)細(xì)長，具有好的柔韌性
為了優(yōu)化臨床手術(shù)工具，百多力推出了采用鋼絲支撐導(dǎo)線的CSP工具。這種鋼絲支撐電極通過連接鋼絲提供更好的支撐性，特別適用于植入LBBaP的心肌區(qū)域，并具有以下優(yōu)勢：首先，操作相對(duì)簡單，適合初學(xué)者使用。結(jié)合百多力的Selectra 3D鞘和Solia S鋼絲支撐電極，手術(shù)更加輕松順利。研究顯示，使用百多力的CSP工具可以實(shí)現(xiàn)較高的手術(shù)成功率，起搏參數(shù)穩(wěn)定，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。其次，鋼絲支撐有助于提高手術(shù)成功率?。通過連接鋼絲，醫(yī)生可以進(jìn)行單極測試，準(zhǔn)確確定起搏阻抗，并生成與連接pin類似的起搏QRS波形和感知電圖，實(shí)現(xiàn)連續(xù)起搏和監(jiān)測阻抗及起搏波形。這為安全、成功地進(jìn)行LBBaP植入提供了有力支持。
在比利時(shí)的8家中心（包括大中心和小中心），共有353名患者使用百多力Solia S導(dǎo)線行LBBaP手術(shù)，平均成功率高達(dá)96%。
百多力的支撐鞘Selectra 3D在設(shè)計(jì)之初，充分考慮來自全球13個(gè)國家的23位HBP專家顧問委員會(huì)的建議。其具有良好的支撐性能，相比其他廠家的鞘管，不易彎折，并且在國內(nèi)市場上提供了兩種長度和三種彎曲形狀的共六種選擇，以滿足不同心臟解剖的需求。這使得醫(yī)生在進(jìn)行CSP手術(shù)時(shí)能夠更加靈活和準(zhǔn)確地選擇合適的工具，從而提高手術(shù)的成功率和效率。
對(duì)于這兩種不同類型的CSP工具，EHRA的專家共識(shí)指出各自有其優(yōu)勢和劣勢，而并不傾向于任何一種類型的導(dǎo)線。根據(jù)具體情況和患者的需求，醫(yī)生可以選擇合適的工具，以實(shí)現(xiàn)最佳的手術(shù)效果和患者康復(fù)。在不斷的技術(shù)發(fā)展和臨床實(shí)踐中，CSP手術(shù)將持續(xù)受到關(guān)注，并為心臟起搏治療帶來更多的創(chuàng)新和改進(jìn)。
傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏，尤其是左束支起搏，是當(dāng)前心臟起搏領(lǐng)域最為生理性和創(chuàng)新的治療方式，它成功彌補(bǔ)了傳統(tǒng)右室起搏、希氏束起搏和雙室起搏的一些不足之處。CSP的獨(dú)特優(yōu)勢在于其能夠改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，從而讓患者獲得長期的臨床益處。作為目前起搏領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，CSP技術(shù)正不斷隨著技術(shù)的進(jìn)步和臨床研究的深入逐步完善，并為符合適應(yīng)證的患者帶來更多的臨床獲益。
目前市場上的CSP工具主要由百多力和美敦力兩家廠家主導(dǎo)，它們采用不同類型的CSP工具，各有各自的優(yōu)勢。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，CSP起搏術(shù)將會(huì)迎來更廣闊的發(fā)展前景。特別是借助新型的鋼絲支撐導(dǎo)線等創(chuàng)新技術(shù)，預(yù)計(jì)更多的醫(yī)生將熟練掌握CSP手術(shù)技術(shù)，為患者提供更加生理性的起搏治療，有效改善心衰預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。
在市場大局中，CSP技術(shù)已經(jīng)成為國際起搏治療的趨勢，得到歐洲心臟病學(xué)會(huì)等專業(yè)組織的支持和認(rèn)可。隨著CSP技術(shù)的不斷完善和應(yīng)用的拓展，傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏有望成為心臟起搏治療的重要發(fā)展方向，為患者帶來更好的治療效果和健康福祉。在未來，我們可以期待CSP技術(shù)的不斷創(chuàng)新和優(yōu)化，為更多患者帶來希望，并推動(dòng)心臟起搏領(lǐng)域的進(jìn)一步進(jìn)步與發(fā)展。
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