2022年飛檢結(jié)果公布僅一個月，2023年飛檢已啟動。
嚴查三大領(lǐng)域：醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復(fù)
今日（7月15日），國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局印發(fā)了《2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》（以下簡稱《方案》）（全文見文末），決定在全國范圍內(nèi)組織開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作。
《方案》指出，今年選定醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復(fù)三個領(lǐng)域作為檢查重點。檢查范圍為2021年1月1日—2022年12月31日期問醫(yī)保基金使用和管理情況，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。
今年飛行檢查的兩項目標：一方面通過徹查醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)行為，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，進一步壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)合理、規(guī)范使用醫(yī)?；鸬闹黧w責任；另一方面通過飛行檢查后續(xù)整改，不斷優(yōu)化醫(yī)療、醫(yī)?，F(xiàn)行政策，強化經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查責任，提升定點醫(yī)藥機構(gòu)全國統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用的準確性和規(guī)范性。
與去年相比，2023年的檢查對象更為具體，今年檢查對象為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。在檢查對象選取上分兩步走，
1．被檢城市：由國家醫(yī)保局會同有關(guān)部門從各省范圍內(nèi)選擇醫(yī)?；鹩昧枯^大的城市（一般為地級市）作為被檢城市，直轄市直接作為被檢城市。
2.被檢單位：由飛行檢查組從被檢城市醫(yī)?；鹬Ц杜琶壳暗亩c醫(yī)藥機構(gòu)中現(xiàn)場抽取2家醫(yī)院和1家藥店，連同市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)共同作為被檢單位。也可根據(jù)舉報線索、智能監(jiān)控疑點等直接確定被檢單位。
原則上既往接受過國家飛行檢查的機構(gòu)，不再作為被檢單位。
1．針對定點醫(yī)療機構(gòu)檢查。包括醫(yī)保內(nèi)控管理情況，財務(wù)管理情況，藥品、耗材集中帶量采購執(zhí)行情況，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用情況以及醫(yī)保基金使用過程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費行為。
2.針對定點零售藥店檢查。包括將醫(yī)?；鸩蛔又Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員費用清單，為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機構(gòu)進行醫(yī)保費用結(jié)算等行為。
3.針對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)檢查。包括與醫(yī)療機構(gòu)費用審核和結(jié)算支付情況，對門診慢特病待遇認定、定點醫(yī)療機構(gòu)準入、第三方責任醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁惖鼐歪t(yī)結(jié)算費用等審核情沉，DRG/DIP付費方式下年度預(yù)算額度確定情況，智能審核系統(tǒng)使用情況，對定點醫(yī)藥機構(gòu)日常核查落實情況等。
本次飛檢采取“省份交叉互檢”模式，通過抽簽方式確定參檢和被檢省份。飛行檢查實行組長負責制，原則上每組檢查人數(shù)控制在60人以內(nèi)，檢查時間控制在10天以內(nèi)，視情況可延長檢查天數(shù)。
計劃在2023年8月—2023年12月期間實現(xiàn)對全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團全覆蓋檢查。
飛檢啟動(2023年7月）。國家醫(yī)保局會同有關(guān)部門研究并制定統(tǒng)一的檢查流程、檢查方法、檢查標準并完成抽簽配組。省級醫(yī)療保障行政部門按照本方案制定實施方案，細化檢查各項內(nèi)容，同時根據(jù)檢查重點提前做好培訓(xùn)工作。
飛檢實施(2023年8月—2023年12月）?，F(xiàn)場檢查前，飛行檢查組完成數(shù)據(jù)飾查，被檢地區(qū)醫(yī)療保障部門配合做好相關(guān)工作，及時提供真實、完整、準確的政策文件、數(shù)據(jù)信息等有關(guān)資料?，F(xiàn)場檢查中，飛行檢查組在充分聽取各方意見基礎(chǔ)上形成客觀、公正的書面結(jié)論并將相關(guān)資料移交被檢省醫(yī)療保障行政部門進行后續(xù)核實處理?，F(xiàn)場檢查結(jié)束后，被檢省醫(yī)療保障行政部門在處理完結(jié)后5個工作日內(nèi)向國家醫(yī)保局報送書面報告。
國家醫(yī)保局適時組織力量對被檢機構(gòu)整改情況進行“回頭看”，確保飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題整改落實到位。
飛檢總結(jié)（2024年1月一3月)。國家醫(yī)保局形成全年飛行檢查工作報告，在征求財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門意見后，視情況通報檢查情況、曝光典型案例。同時，對飛行檢查整體情況以及重點領(lǐng)域檢查方法進行總結(jié)，為后續(xù)監(jiān)管提供經(jīng)驗和制度規(guī)范，促進日常監(jiān)管常態(tài)化開展。
國家醫(yī)保局在《方案》解讀中提到，四年來，在有關(guān)部門的緊密配合下，飛行檢查取得了積極成效，累計查出涉嫌違法違規(guī)資金達43.5億元，對鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，深度凈化基金運行環(huán)境起到了重要作用。
解讀表示，隨著飛行檢查工作的持續(xù)開展，醫(yī)藥機構(gòu)“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但違法違規(guī)使用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象依然普遍存在，同時還呈現(xiàn)出手段更趨隱蔽并和醫(yī)療腐敗交織的特點。因此，還需通過飛行檢查的有力手段來保障醫(yī)保基金的安全規(guī)范使用。
面對日益隱蔽的違法違規(guī)現(xiàn)象，大數(shù)據(jù)監(jiān)管成為重要抓手。
《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》提出，聚焦整治重點，具體從三個方面著力：
一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域。對骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科領(lǐng)域，結(jié)合國家醫(yī)保局下發(fā)的骨科高值醫(yī)用耗材、冠狀動脈介入治療、血液凈化專項檢查工作指南，開展打擊欺詐騙保工作。
二是聚焦重點藥品、耗材。運用好現(xiàn)有的監(jiān)測大數(shù)據(jù)，對 2022 年醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前重點藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關(guān)注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴厲打擊。
2022年醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前重點耗材：
文件指出，2023年國家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點，構(gòu)建各類大數(shù)據(jù)模型篩查可疑線索，并下發(fā)各地核查。要求各部門認真完成國家下發(fā)的核查任務(wù)，并結(jié)合當?shù)貙嶋H，有針對性的開展大數(shù)據(jù)篩查分析。
2023年以來，飛檢的政策配套措施正在加緊部署和完善。
5月1日，《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行，這為今后依法開展這項工作奠定了重要制度基礎(chǔ)；
5月30日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》，其中明確提出，要推進飛行檢查常態(tài)化；
4月28日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布《國家醫(yī)保局 最高人民檢察院 公安部 財政部 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》；
6月13日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布《國家醫(yī)療保障局2022年度醫(yī)?；痫w行檢查情況公告》。
根據(jù)國家醫(yī)保局披露，2022全年組織了24個飛檢組，完成對華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院的專項飛檢和赴全國23個省份的年度飛檢，共計抽查了48家定點醫(yī)療機構(gòu)，包括三級公立醫(yī)院40家、三級民營醫(yī)院3家、二級以下民營醫(yī)療機構(gòu)5家。
一是重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費，48家醫(yī)療機構(gòu)存在此類問題。
二是串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施，46家醫(yī)療機構(gòu)存在此類問題。
三是將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算，43家醫(yī)療機構(gòu)存在此類問題。
四是違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、超量開藥，39家醫(yī)療機構(gòu)存在此類問題。
此外，部分醫(yī)療機構(gòu)存在分解住院，藥品、醫(yī)用耗材進銷存不符，未嚴格執(zhí)行國家組織藥品耗材集中帶量采購政策，按DRG付費模式下高靠病組、低標準入院等其他違法違規(guī)問題；一些醫(yī)療機構(gòu)存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目問題。
隨著政策層面的完善和監(jiān)管密度的升級，飛檢行動的打擊精準性正在迅速提升，監(jiān)管死角將越來越少。
