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浙大二院胃管「插入腦」？醫(yī)學上永遠都有你想不到的發(fā)生

日期:2022-10-12

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據(jù)爆料，浙二醫(yī)院有醫(yī)生把胃管插入病人大腦，這是怎么回事？

事情始末大致是這樣：

一個做了鞍區(qū)腫瘤術后的病人（鞍區(qū)指的是顱底鞍區(qū)，位于顱中窩正中，形似馬鞍狀，所以稱之為鞍區(qū)，包括垂體窩、鞍結(jié)節(jié)等部位），由于腦積水等原因入住醫(yī)院（入院時意識狀態(tài)如何沒有標明），8月27日因為水電解質(zhì)紊亂需要經(jīng)鼻插胃管，插胃管過程估計不是很順利，病人有出血現(xiàn)象（可能是鼻出血，原病史描述不清），并且有發(fā)生癲癇，然后昏迷。

第二天做頭顱CT（做頭顱CT原因不明，可能是為了明確大腦情況），發(fā)現(xiàn)胃管已經(jīng)插到了顱內(nèi)。下列是病人家屬貼出來的當時CT報告：

頭顱CT所見：鞍區(qū)腫瘤術后改變，顱底局部骨質(zhì)缺如，經(jīng)鼻可見一管腔經(jīng)鞍底進入顱內(nèi)，盤曲于腦室周圍，頭端位于右側(cè)枕葉，周圍見放射狀金屬偽影，腦室擴張，積血/液/氣。

從這張CT報告來看，確定胃管是插入大腦內(nèi)無疑了。胃管怎么能進入大腦呢？從我們的常識來看，多數(shù)醫(yī)生都會感到不可思議。

因為插胃管一般都是從鼻腔進入，通過鼻咽腔轉(zhuǎn)入食管，再進入胃臟。但這個病人的胃管是怎么進入大腦的呢？

關鍵就在于，病人是做過鞍區(qū)腫瘤手術的。剛剛我們講了，鞍區(qū)是顱內(nèi)的一個區(qū)域，鞍區(qū)長了腫瘤（比如垂體腺瘤或者鞍區(qū)腦膜瘤等），比如這樣的（圖片來源網(wǎng)絡，非本病人所有）：

鞍區(qū)腫瘤手術，很多是可以通過鼻腔-蝶竇入路手術切除的。為什么要經(jīng)過鼻腔進入大腦呢？為什么不直接開顱呢？看這個圖大家就明白了：

很明顯了，病人由于鞍區(qū)長了腫瘤（具體不詳），通過鼻腔進入顱底做了手術。術后才放的鼻胃管。

由于鼻腔頂部那塊很薄的顱骨有了破損（手術時切開的），并且可能還沒愈合，這時候插胃管，尤其是含有導絲的比較堅韌鼻空腸管是完全有可能不小心捅破這個骨質(zhì)傷口，進入大腦的，就好像這樣：

所以，對于顱底骨折、顱底手術后的病人來說，胃管是真的有可能進入大腦的，這種并發(fā)癥罕見，但并非不可能。因為鼻腔和大腦真的只有一骨之隔，而且這塊骨質(zhì)是很薄的。

曾經(jīng)就有病例報道CT：鼻胃管從鼻腔進入，穿破了顱底骨質(zhì)（病人也是中樞神經(jīng)腫瘤，做了手術，顱底存在骨質(zhì)缺損），這根胃管是含有導絲的，比較堅韌，穿破顱底骨質(zhì)后，進入大腦、穿過腦干，竟然隨著脊髓一路往下走，經(jīng)過病人頸段脊髓、胸段脊髓，一路在脊柱里面行走，簡直匪夷所思。

所以胃管進入大腦還是有可能的。但有個前提條件，就是顱底骨質(zhì)缺失，胃管才有可能趁虛而入。

現(xiàn)在我們再來回顧一下，經(jīng)鼻胃管置入的禁忌癥有哪些？

浙二這個病人，是有鞍區(qū)腫瘤手術史的，而且應該時間隔得不是很久（家屬沒有具體說明），傷口沒有完全愈合。這時候醫(yī)生或者護士直接給經(jīng)鼻插了胃管（或者鼻空腸管，搞不清楚），我們現(xiàn)在沒辦法確切知道當事醫(yī)生護士有沒有詢問相關禁忌癥的病史，或者有沒有考慮到顱底損傷最好不要插胃管這回事（只是相對禁忌癥，不是絕對禁忌癥）。

而且操作完成后，還要判斷胃管是否位于胃內(nèi)嗎，臨床上一般都會采取以下幾個方法常規(guī)檢查：

（1）用注射器抽吸胃管，如果有胃液或者胃內(nèi)容物抽出，證明胃管已經(jīng)進入胃腔。

（2）聽診器放在劍突下，用注射器向胃管內(nèi)注入空氣10-30ml，如果能聽到氣過水聲，表明胃管已進入胃腔。

（3）將胃管末端進入水中，若見多量氣泡自管口溢出，則表明胃管已經(jīng)誤入氣道，應立即拔出，重洗置入。

浙二醫(yī)院次給病人插完了胃管，到底有沒有常規(guī)檢查胃管是否位于胃內(nèi)，我們也不得而知。

如果操作后有進行常規(guī)判斷（那三個辦法），理論上是能發(fā)現(xiàn)問題的，因為胃管進入了大腦，末端不在胃腔，這時候你用聽診器放在劍突下（同時給胃管注氣）是不可能聽到氣過水聲的。

至于是否屬于醫(yī)療事故，在我看來，這當然是醫(yī)療事故（僅僅個人看法，具體要看司法鑒定機構(gòu)和法院的判定），沒什么好說的了。我們中國醫(yī)院那么多、病人那么多、操作那么多，從客觀規(guī)律來說，醫(yī)療事故是沒辦法完全避免的，發(fā)生了就要承認，雖然我們盡可能避免發(fā)生，所有程序的制定就是為了病人安全、為了避免事故發(fā)生，但它還是發(fā)生了。這說明要么是程序不夠完善，要么是執(zhí)行者沒有嚴格執(zhí)行程序。

常在河邊走，哪能不濕鞋。臨床操作需慎之又慎，畢竟病人把生命交給我們。當然還是要加強一些操作的理論學習，很多臨床醫(yī)護人員對操作的適應癥把握的很牢，畢竟在生死攸關的時候，也沒有絕對禁忌癥，所以對禁忌癥的把握上并不是全部掌握，說來慚愧，如果不是因為出現(xiàn)這次胃管插入腦的事件，還不知道顱底骨折是經(jīng)鼻胃管置入的禁忌癥（相對禁忌癥）。作為臨床的一個案列，分享共勉。

但一個醫(yī)生護士一時的錯誤也不能否定他/她一輩子工作的結(jié)果，他/她今天是事故的肇事者，說不定昨天卻是病人的救護神，也不能因為這個事故就否定這個醫(yī)院不行，更不能否定全部醫(yī)療同行的努力，需要客觀看待這些問題。當然，對于病人和家屬來說，這都是災難，我們局外人沒有感同身受，所以我們就等醫(yī)療鑒定的結(jié)果吧，是過錯那就懲罰就道歉就賠償，然后想辦法杜絕類似事件發(fā)生，這才是我們應對過錯的正確態(tài)度。

臨床工作太忙，麻痹大意的思想要不得。一定要注意安全，保護病人也是在保護自己。

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