分級診療的關(guān)鍵是各級公立醫(yī)療機構(gòu)都有能力各司其職，做好城鄉(xiāng)居民的健康守門人。在龐大的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)中，加強縣醫(yī)院建設(shè)、提升臨床?？颇芰Γa足薄弱環(huán)節(jié)，顯得尤為重要。而醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展，讓每一顆醫(yī)療螺絲釘都能各安其位，更利于提高整體醫(yī)療系統(tǒng)運行效率。

推進(jìn)分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)??

11月22日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于推廣三明市分級診療和醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)經(jīng)驗的通知》（以下簡稱《通知》），為深入推進(jìn)分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)指明方向。?

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《通知》指出，下一步，各地要以推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展為重點，推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，提升整體醫(yī)療服務(wù)能力，加快建立更加完善的分級診療體系。

要推動省域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。發(fā)揮省級區(qū)域醫(yī)療中心輻射帶動作用，加強市級醫(yī)院和縣醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、重要醫(yī)療設(shè)備配置和人才隊伍建設(shè)。重點加強跨省異地就醫(yī)比率較高和服務(wù)能力薄弱的臨床專科服務(wù)能力建設(shè)，提升疑難危重患者的綜合服務(wù)能力，提高區(qū)域整體醫(yī)療服務(wù)水平。

此前，國家衛(wèi)健委發(fā)布《“十四五”臨床專科能力建設(shè)規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》），要補齊?？瀑Y源短板，重點支持各省針對性加強心血管外科、產(chǎn)科、骨科（含手外科、脊柱外科）、麻醉、兒科、精神科及病理科、檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科等平臺?？平ㄔO(shè)。

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根據(jù)《規(guī)劃》內(nèi)容，“十四五”期間將開展臨床重點?？啤鞍偾f工程”。國家層面，每年至少支持各省建設(shè)150個國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目，在提高重大疾病診療效果、降低診療成本、提升診療效率或打破技術(shù)壟斷等方面取得突破性進(jìn)展。
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省級層面，31個省份每年合計支持至少1000個省級臨床重點?？平ㄔO(shè)項目，在惡性腫瘤、心腦血管疾病、代謝性疾病等重大疾病診療領(lǐng)域和關(guān)鍵技術(shù)領(lǐng)域達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平。其中，東北、西北、華北等地區(qū)重點加強心腦血管疾病相關(guān)?？颇芰ㄔO(shè)，西南地區(qū)和東南地區(qū)重點加強消化系統(tǒng)疾病、外科創(chuàng)傷性疾病等相關(guān)?？颇芰ㄔO(shè)。
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市（縣）級層面，“十四五”期間31個省份累計支持至少10000 個地市級和縣級臨床重點?？颇芰ㄔO(shè)項目。繞腫瘤科、心內(nèi)科、 胸外科、普外科、呼吸科、產(chǎn)科、麻醉、重癥、骨外科、兒科、病理、檢驗、醫(yī)學(xué)影像、感染性疾病等基礎(chǔ)?？萍訌娊ㄔO(shè)。
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機構(gòu)層面，大力扶持包括傳統(tǒng)內(nèi)鏡治療、宮腹腔鏡治療、介入治療、穿刺治療、局部微創(chuàng)治療和改良外科手術(shù)方式在內(nèi)的微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，逐步實現(xiàn)內(nèi)鏡和介入診療技術(shù)縣域全覆蓋。

如何落地？?

城市之間，縣與縣之間聯(lián)合意味著什么？國家衛(wèi)健委曾公布了關(guān)于醫(yī)療聯(lián)合體的相關(guān)文件，從內(nèi)容上，這些方面將要調(diào)整。

醫(yī)聯(lián)體的建立意味著將建立統(tǒng)一藥品耗材管理平臺，統(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥品、醫(yī)用耗材編碼，設(shè)專門部門承擔(dān)醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理等一系列工作。

關(guān)于耗材統(tǒng)一管理上，將建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一藥品耗材管理平臺，以優(yōu)先配備使用基本藥物為引領(lǐng)，實現(xiàn)用藥目錄銜接、采購數(shù)據(jù)共享、處方自由流動、一體化配送支付。

同時，醫(yī)療聯(lián)合后，醫(yī)院對下級醫(yī)療機構(gòu)用藥將進(jìn)行指導(dǎo)，強化藥品供應(yīng)管理和短缺藥品監(jiān)測應(yīng)對，逐步實現(xiàn)藥品供應(yīng)和藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化。

在醫(yī)療資源方面，將鼓勵由牽頭醫(yī)院設(shè)置或者社會力量舉辦醫(yī)學(xué)影像、檢查檢驗、病理診斷和消毒供應(yīng)等中心。

財務(wù)管理將統(tǒng)一。醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)設(shè)專門部門承擔(dān)醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理、成本管理、預(yù)算管理、會計核算、價格管理、資產(chǎn)管理、會計監(jiān)督和內(nèi)部控制工作，這意味著醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)將實行財務(wù)統(tǒng)一管理、集中核算、統(tǒng)籌運營。

另外，信息平臺將統(tǒng)一，聯(lián)合體內(nèi)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息系統(tǒng)將實現(xiàn)互聯(lián)互通，實現(xiàn)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄，統(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥品、醫(yī)用耗材編碼,逐步實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生信息有效共享。

2017年，三明市共組建2個緊密型城市醫(yī)療集團、10個緊密型縣域醫(yī)共體，實行縣、鄉(xiāng)、村高度統(tǒng)一管理，實現(xiàn)醫(yī)療資源和信息共享。在推動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的過程中，完善補償機制，實行醫(yī)保基金“總額付費、超支不補、結(jié)余留用”制度。

按照該制度，緊密型醫(yī)聯(lián)體組建后，確定醫(yī)聯(lián)體醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算，不再細(xì)化各醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標(biāo)。確定將醫(yī)?；鸾Y(jié)余部分納入醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療服務(wù)收入，確定健康促進(jìn)經(jīng)費從醫(yī)療機構(gòu)的成本中列支。同時，參保人員可在全市范圍自主選擇醫(yī)聯(lián)體，“錢隨人走”，使醫(yī)聯(lián)體間形成良性競爭，促進(jìn)各醫(yī)聯(lián)體提高衛(wèi)生健康服務(wù)質(zhì)量和水平。

《通知》指出，各地要學(xué)習(xí)三明經(jīng)驗，網(wǎng)格化布局緊密型城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體。加快推進(jìn)數(shù)字健康基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。支持中醫(yī)醫(yī)院牽頭組建醫(yī)聯(lián)體，鼓勵社會辦醫(yī)療機構(gòu)、診所（含中醫(yī)診所）以自愿為原則加入醫(yī)聯(lián)體。具備條件的社會辦醫(yī)療機構(gòu)也可以牽頭組建醫(yī)聯(lián)體。

此外，要加快推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。探索對緊密型醫(yī)聯(lián)體實行醫(yī)?；鹂傤~付費改革，建立“總額付費，加強監(jiān)督考核，結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”機制，將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和慢性病醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險定點范圍。加快建立長期護(hù)理險，積極發(fā)展商業(yè)健康保險。

統(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢性病藥品目錄，逐步建立患者用藥長期處方制度。醫(yī)聯(lián)體牽頭單位積極使用集中采購中選藥品耗材，指導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)跟進(jìn)使用，提高藥品耗材使用的上下匹配性，加強品間替換的指導(dǎo)，使用價格適宜的產(chǎn)品。

進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)公立醫(yī)院薪酬制度改革。合理確定和動態(tài)調(diào)整醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，合理確定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級公立醫(yī)院薪酬水平和績效工資總量，合理確定人員支出占公立醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的比例，優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值。

發(fā)揮縣醫(yī)院“龍頭”作用?

縣醫(yī)院貫通上下級醫(yī)療資源，是分級診療肯綮所在。此前，國家衛(wèi)健委在《“千縣工程”縣醫(yī)院綜合能力提升工作方案（2021-2025年）》中明確，要推動資源整合共享，發(fā)揮縣醫(yī)院“龍頭”作用，落實縣醫(yī)院在分級診療體系中的功能定位。

要以縣域醫(yī)共體為載體，依托縣醫(yī)院建設(shè)互聯(lián)互通的醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像、心電診斷、病理、消毒供應(yīng)等資源共享五大中心，提高縣域醫(yī)療資源配置和使用效率。

此外，要依托縣醫(yī)院，建設(shè)腫瘤防治、慢病管理、微創(chuàng)介入、麻醉疼痛診療、重癥監(jiān)護(hù)等臨床服務(wù)五大中心。開展腫瘤、慢性病的預(yù)防、治療和康復(fù)工作，開展腫瘤、外周血管、神經(jīng)等領(lǐng)域的介入診療。開展手術(shù)室外的麻醉與鎮(zhèn)痛治療。提高重癥救治水平，提升重大疾病診療能力。

要進(jìn)一步強化胸痛、卒中、創(chuàng)傷、危重孕產(chǎn)婦救治、危重兒童和新生兒救治等急診急救五大中心，提升重大急性病醫(yī)療救治質(zhì)量和效率。

《方案》指出，到2025年，全國至少1000家縣醫(yī)院達(dá)到三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力水平，發(fā)揮縣域醫(yī)療中心作用，為實現(xiàn)一般病在市縣解決打下堅實基礎(chǔ)。

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緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點縣名單