一、下肢動脈疾病概況

?

下肢動脈疾病是指因下肢動脈局部狹窄或閉塞導(dǎo)致的身體局部缺血的疾病，下肢動脈狹窄或閉塞后，會引起間歇性跛行、腿部或足部皮膚發(fā)冷、慢性疼痛和壞疽等癥狀。下肢動脈疾病的主要病因是動脈粥樣硬化，與動脈硬化有關(guān)的病變占到所有病變的90%-95%。其中間歇性跛行患者5年病死率約為30%，靜息痛、潰瘍和壞疽的下肢缺血患者5年病死率高達(dá)70%。

?

根據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2019》的數(shù)據(jù)，我國下肢動脈疾病患者約為4530萬，≥35歲的自然人群下肢動脈疾?。≒AD）患病率為6.6%，年齡>60歲的老年人PAD患病率為15％，年齡>50歲的糖尿病患者PAD患病率為19%。由于中國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展導(dǎo)致老齡化進(jìn)程加快，未來外周動脈疾病的患病人數(shù)預(yù)計持續(xù)增加，2023年，患病人數(shù)預(yù)計將增長至5596萬人。

?

下肢動脈疾病治療方法包括藥物治療、外科手術(shù)治療、介入治療等，根據(jù)歐洲心臟學(xué)會和歐洲血管外科學(xué)會在2017年聯(lián)合發(fā)布的《外周血管疾病診療指南》，下肢動脈疾病細(xì)分類型較多，介入治療手段主要有球囊成形術(shù)、支架置入術(shù)、血管腔內(nèi)減容術(shù)等。隨著外周介入手術(shù)研究的細(xì)致深入，血管介入治療已經(jīng)成為多種特定疾病的首選或聯(lián)合療法，占所有療法的半壁江山，而相關(guān)的球囊、支架減容裝置等介入器材應(yīng)用前景更是廣闊。

?

?

二、下肢動脈介入術(shù)及其器械

?

1、支架置入術(shù)及下肢動脈支架

?

下肢動脈支架主要用于治療髂動脈、股動脈等下肢動脈狹窄或閉塞，恢復(fù)遠(yuǎn)端血管的供血。外周動脈支架按照釋放方式可分為球擴(kuò)支架（球囊擴(kuò)張）和自擴(kuò)張支架，球擴(kuò)支架主要用于不會有明顯形變的血管部位，自擴(kuò)張式支架是目前外周介入治療中應(yīng)用最多的支架，支架材料一般為鎳鈦合金，因其具有較強(qiáng)的彈性和抗形變的能力，在下肢動脈中應(yīng)用較為廣泛。根據(jù)支架的制作工藝，又可分為激光雕刻支架和編織支架，目前已上市產(chǎn)品以激光雕刻支架為主。

?

下肢肌肉的活動較為頻繁，外周血管受到諸多方向的力，比如軸向拉伸、軸向壓縮、扭曲旋轉(zhuǎn)、徑向壓縮、彎曲等等，特別是靠近關(guān)節(jié)部位的彎曲折疊使得支架容易變形、斷裂影響血管的通暢，對于支架的設(shè)計要求很高。支架對于徑向壓縮的抵抗力越大，對于軸向壓縮、彎曲和扭曲旋轉(zhuǎn)的抵抗力越小，血管越容易受益，因?yàn)檫@些特性在維持病變血管一定管腔直徑的同時，允許支架順應(yīng)肢體的運(yùn)動。

?

除了以上血管受力的考慮，支架的關(guān)鍵參數(shù)還包括徑向支撐力RRF、慢性外擴(kuò)力COF、柔順性、定位準(zhǔn)確性等。徑向支撐力是指支架被血管壓縮，支架抵抗壓縮的力；慢性外擴(kuò)力指支架植入后逐漸擴(kuò)張至其標(biāo)稱直徑過程中所產(chǎn)生的對血管壁的作用力，一般情況下支架外徑略大于血管內(nèi)徑，COF過大容易刺激內(nèi)膜增生；柔順性指支架順應(yīng)血管運(yùn)動的能力，柔順性好可以減少支架的斷裂；準(zhǔn)確定位是指支架釋放后能最終落定在指定位置。理想的支架需要RRF盡量大、COF盡可能小、柔順性好、定位準(zhǔn)確性高。

?

通常，編織支架比激光雕刻支架擁有更好的柔順性與抗疲勞性能，當(dāng)支架釋放至標(biāo)準(zhǔn)管徑時也呈現(xiàn)更好的支撐力，但編織支架容易短縮移位，存在定位不準(zhǔn)確的弊端。因此，若能通過獨(dú)特的設(shè)計實(shí)現(xiàn)兩者優(yōu)點(diǎn)的結(jié)合、同時規(guī)避缺點(diǎn)，則能帶來更加貼合臨床需求的支架產(chǎn)品。

?

在歐美發(fā)達(dá)國家，冠脈支架與外周下肢動脈支架的使用比例約為3:2，國內(nèi)冠脈支架與外周下肢動脈支架的使用比例不足10:1。目前我國冠脈支架年植入量超過100萬個，而外周下肢動脈支架的年植入量不足10萬個，由此可見我國外周支架領(lǐng)域具有巨大的市場潛力。按照3:2的比例推算，我國下肢動脈支架的市場用量有望超過60萬個。

?

?

在下肢動脈支架領(lǐng)域，國內(nèi)市場目前基本由美敦力、波士頓科學(xué)、Cordis、BD、雅培等國際巨頭占據(jù)，缺乏有力的國產(chǎn)競爭者。國內(nèi)處于研發(fā)階段的企業(yè)包括樂奧醫(yī)療、歸創(chuàng)通橋、茵絡(luò)醫(yī)療、先健醫(yī)療等，其中，樂奧醫(yī)療于2021年3月宣布其外周動脈支架隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)完成全部384例入組，成為國產(chǎn)首款完成臨床入組的外周動脈支架，并且根據(jù)已經(jīng)完成臨床隨訪的數(shù)據(jù)顯示，樂奧醫(yī)療的外周動脈支架與進(jìn)口對照產(chǎn)品相比，支架遠(yuǎn)期通暢率近似，其中部分評價指標(biāo)甚至優(yōu)于進(jìn)口產(chǎn)品，未來上市后有望一舉打破進(jìn)口動脈支架的壟斷格局。

?

國內(nèi)已上市外周動脈支架產(chǎn)品（部分）

?

2、球囊成形術(shù)及球囊擴(kuò)張導(dǎo)管

?

球囊擴(kuò)張導(dǎo)管由球囊和導(dǎo)組成，主要用于血栓或斑塊所致的外周動脈狹窄，操作簡單、費(fèi)用低，但經(jīng)皮腔內(nèi)裸球囊擴(kuò)張術(shù)（PTA）不能絕對克服病變的彈性回縮，不能完全避免血流限制性夾層的形成，且治療后再狹窄率高，預(yù)后不理想。

?

在海內(nèi)外大量的臨床數(shù)據(jù)中，藥物洗脫球囊（DCB）在支架內(nèi)再狹窄（ISR）上體現(xiàn)出其獨(dú)特優(yōu)勢，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）和歐洲心胸外科學(xué)會（EACTS）在2014年的心肌血運(yùn)重建指南中已將DCB治療ISR列為I類推薦，A級證據(jù)。2016年中國專家共識同樣推薦DCB用于治療ISR。以股腘動脈為例，非血栓病變、病變不太長、鈣化不嚴(yán)重的情況下，藥物涂層球囊（DCB）對于原發(fā)病變和再狹窄（ISR）都有著良好療效。

?

然而，對于嚴(yán)重鈣化的病變，DCB擴(kuò)張不理想容易出現(xiàn)嚴(yán)重夾層和彈性回縮，同時影響藥物的轉(zhuǎn)移和吸收；此外，長段病變使用DCB也不可避免地產(chǎn)生更多的狹窄和夾層，還會出現(xiàn)“無復(fù)流”現(xiàn)象，進(jìn)而引起微栓塞和刺激性痙攣。目前所有的真實(shí)世界研究均是從LLL、TLR、再狹窄發(fā)生率等方面來評估DCB的優(yōu)勢，但從潰瘍愈合率、截肢率、病死率等臨床終點(diǎn)事件來看，DCB并沒有體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。

?

目前，外周動脈球囊（PTA）已有多家企業(yè)獲得NMPA注冊證，包括美敦力、BD、Cordis、波士頓科學(xué)、先瑞達(dá)、歸創(chuàng)通橋、巴泰醫(yī)療、心脈醫(yī)療、樂奧醫(yī)療、業(yè)聚醫(yī)療、唯強(qiáng)醫(yī)療等，國產(chǎn)替代進(jìn)程已開啟。相比之下，藥物洗脫球囊（DCB）目前僅有美敦力、先瑞達(dá)、心脈醫(yī)療三款產(chǎn)品在國內(nèi)獲批，競爭格局良好，市場前景廣闊。2016年，先瑞達(dá)的藥物涂層球囊擴(kuò)張導(dǎo)管獲批上市，成為全球第一款上市的外周藥涂球囊，上市后其銷售額經(jīng)歷了高速增長。隨著對治療技術(shù)的探索，各種創(chuàng)新球囊導(dǎo)管如切割球囊、巧克力球囊等新型產(chǎn)品也不斷被推出，但其效果還需被市場進(jìn)一步驗(yàn)證。

?

3、血管腔內(nèi)減容術(shù)及血管減容裝置

?

除了傳統(tǒng)的支架、球囊外，血管減容裝置的出現(xiàn)為外周動脈疾病的治療提供了新思路。

?

血管腔內(nèi)減容術(shù)主要通過去除血管內(nèi)的斑塊、血栓、增生內(nèi)膜等物質(zhì)來減少腔內(nèi)治療的負(fù)荷，擴(kuò)大管腔容量。不同的減容技術(shù)通過不同的原理達(dá)到血管減容的目的，包括導(dǎo)管溶栓術(shù)、血栓清除術(shù)、斑塊切除術(shù)、激光消融術(shù)等。

?

對于下肢動脈狹窄同時伴有血栓形成、血管閉塞及鈣化的患者，單純的血管成形或支架置入因受血栓的影響不能取得較高的通暢率，傳統(tǒng)的治療辦法是外科切開取栓治療或?qū)Ч芙佑|溶栓治療。手術(shù)取栓有創(chuàng)傷大、失血多等缺點(diǎn)，而通過介入方式的導(dǎo)管溶栓術(shù)雖降低了手術(shù)創(chuàng)傷，但往往需要較長的留置導(dǎo)管時間，且對于長段及陳舊性栓塞溶栓效果不佳，如果長時間溶栓，就會加大出血風(fēng)險。

?

隨著技術(shù)的發(fā)展，使用經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)、斑塊去除術(shù)等新型減容方法治療下肢動脈血栓形成逐漸成為熱門方法。針對下肢動脈血栓治療，其能夠減少溶栓時間及劑量，進(jìn)而降低溶栓相關(guān)出血風(fēng)險，尤其對于有溶栓禁忌的患者，具有不可替代的應(yīng)用價值。

?

由于血管減容裝置尤其是斑塊切除裝置對操作人員的要求較高、手術(shù)時間與病變的長度和數(shù)量成正比，法規(guī)注冊難度高、價格昂貴是阻礙其發(fā)展的因素。同時，切除技術(shù)的大規(guī)模臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)仍然有限，因此臨床應(yīng)用尚未大規(guī)模鋪開。

?

血管減容設(shè)備包括血栓抽吸裝置系統(tǒng)、定向斑塊切除裝置、螺旋斑塊切除系統(tǒng)、激光斑塊切除裝置、機(jī)械切栓術(shù)幾種技術(shù)方向，代表產(chǎn)品分別包括波士頓科學(xué)的Angiojetx、Straub的Rotarex，美敦力的SilverHawk及TurboHawk，波士頓科學(xué)的JetStream及Rotablator，飛利浦的Turbo-Elite，以及EKOS的Endowave，其中SilverHawk、Angiojet、Rotablator、Turbo-Elite已獲得NMPA注冊證。目前市場基本由國際巨頭壟斷，國內(nèi)亦有多家創(chuàng)業(yè)公司認(rèn)識到該細(xì)分領(lǐng)域的價值、并開始相關(guān)產(chǎn)品的研發(fā)。

?

三、下肢動脈介入市場規(guī)模

?

根據(jù)Frost＆Sullivan數(shù)據(jù)，2017年國內(nèi)外周動脈介入治療手術(shù)量達(dá)99400臺，目前外周血管在國內(nèi)處于發(fā)展初期，預(yù)計未來隨著生活水平提高以及健康意識提升，國內(nèi)外周動脈介入手術(shù)量將持續(xù)增長，到2022年將增長到170798臺，期間復(fù)合增長率為11.4%。國內(nèi)外周動脈介入治療中，針對下肢動脈介入治療的手術(shù)量約占整體外周動脈介入手術(shù)量的72.8%，且增速最快，2017-2022年復(fù)合增長率13.4%，預(yù)計到2021年下肢動脈介入手術(shù)將達(dá)到11.9萬臺。

?

2017年國內(nèi)外周血管介入器械市場約30.1億元（其中外周動脈介入21.2億元、靜脈介入8.9億元），預(yù)計到2022年該市場有望達(dá)到約71.2億元，年均復(fù)合增長率約為18.8%。

?

四、總結(jié)

?

我國下肢動脈疾病患者基數(shù)大，且老齡化因素推動患病人群持續(xù)增加，但由于大多數(shù)患者癥狀輕微或者沒有癥狀，導(dǎo)致就診人數(shù)底、治療滲透率低。然而，下肢動脈疾病有癥狀和無癥狀的患者危險因素是相似的，無癥狀的患者預(yù)后更差，因此實(shí)質(zhì)上臨床治療需求十分明確。

?

隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累、以及指南與共識的推進(jìn)，下肢動脈血管內(nèi)介入治療已逐漸成為首選或優(yōu)選治療方案。球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（藥物球囊）、下肢動脈支架、血管減容裝置等介入醫(yī)療器械正經(jīng)歷臨床應(yīng)用滲透率的快速提升，市場空間廣闊。

?

目前國內(nèi)外周動脈介入市場總體仍然處于外資企業(yè)占絕對主導(dǎo)的地位，國產(chǎn)替代處于早期階段，但是，我們觀察到在各個產(chǎn)品條線，已有優(yōu)秀的國產(chǎn)企業(yè)完成產(chǎn)品研發(fā)與臨床試驗(yàn)、并積極推動產(chǎn)品上市，相信在可預(yù)見的未來，下肢動脈介入器械的國產(chǎn)替代進(jìn)程將進(jìn)一步加速，更多的國產(chǎn)創(chuàng)新醫(yī)療器械將走向臨床、惠及廣大患者。