獨(dú)立第三方臨床實(shí)驗室（Independent Clinical Laboratory, ICL），是指在相關(guān)衛(wèi)生部門許可下，具有獨(dú)立法人資格的從事臨床檢測的專業(yè)機(jī)構(gòu)。它與醫(yī)院建立業(yè)務(wù)合作，集中收集并檢測合作醫(yī)院采集的樣本，檢驗后將檢驗結(jié)果送至醫(yī)院和醫(yī)生。在過去，一般醫(yī)學(xué)檢驗業(yè)務(wù)是由醫(yī)院的檢驗科或者病理科承擔(dān)，但是隨著檢驗技術(shù)的不斷發(fā)展，檢驗服務(wù)需求的不斷上升，檢驗項目的不斷增多，醫(yī)院實(shí)驗室已無法滿足診斷業(yè)務(wù)發(fā)展的需要，于是開始出現(xiàn)獨(dú)立第三方臨床實(shí)驗室，并逐漸發(fā)展成為醫(yī)療診斷服務(wù)領(lǐng)域的重要力量。本人作為一名臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)家，主要工作是負(fù)責(zé)臨床實(shí)驗室新檢測產(chǎn)品的研發(fā)。同時我對美國的第三方實(shí)驗室市場比較了解，就美國目前臨床實(shí)驗室的現(xiàn)狀做一個概述，其中重點(diǎn)介紹美國第三方臨床實(shí)驗室雙龍頭企業(yè)：Quest Diagnostics和Labcorp；以及兩家比較獨(dú)特的新貴公司：Myriad Genetics和Foundation Medicine。以饗讀者，歡迎大家指正。

美國第三方臨床實(shí)驗室概況

美國的臨床實(shí)驗室一般都受到聯(lián)邦政府和當(dāng)?shù)刂菡膰?yán)格監(jiān)管。所有的臨床實(shí)驗室都必須遵守《臨床實(shí)驗室改進(jìn)修正案》（Clinical Laboratory Improvement Amendments ,CLIA）。根據(jù)這個法案，美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（Centers for Medicare and Medicaid Services,CMS）有權(quán)對美國所有的臨床實(shí)驗室進(jìn)行監(jiān)管，具體到臨床實(shí)驗室提供的各種臨床檢測，包括預(yù)防、診斷、以及和治療相關(guān)的檢測。美國FDA還根據(jù)臨床檢測的復(fù)雜程度，對其進(jìn)行分類（waived tests, moderate complexity tests, and high complexity tests）。大部分的分子診斷屬于high complexity tests。同時受CMS的委托，美國病理學(xué)家學(xué)會(College of American Pathologist，ＣＡＰ)?對每個臨床實(shí)驗室的執(zhí)業(yè)申請進(jìn)行專業(yè)認(rèn)證并頒發(fā)證書，臨床實(shí)驗室的執(zhí)業(yè)證書要與該實(shí)驗室提供的檢測服務(wù)的復(fù)雜程度相匹配。

據(jù)最新統(tǒng)計，全美的臨床實(shí)驗室接近20萬家。其中附屬醫(yī)院的臨床實(shí)驗室(Hospital Labs)占所有臨床實(shí)驗室數(shù)量的5%，但是它們承擔(dān)了大部分的臨床檢測量（占總量的55%）。獨(dú)立第三方臨床實(shí)驗室(Independent Labs)占所有實(shí)驗室數(shù)量的3%，但是它們承擔(dān)了32%的臨床檢測量。個人執(zhí)業(yè)醫(yī)生診所的臨床實(shí)驗室（Physician Office Labs,POLs）占美國臨床實(shí)驗室數(shù)量的一半以上（53%），但是臨床檢測量只占8%。個人執(zhí)業(yè)醫(yī)生診所的臨床實(shí)驗室一般只提供簡單或中等復(fù)雜的臨床檢測服務(wù)，為臨床醫(yī)生提供即時的現(xiàn)場檢測結(jié)果。

其它的臨床實(shí)驗室包括當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生部門的臨床實(shí)驗室，以及門診手術(shù)中心、社區(qū)診所、家庭衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、血庫、臨終關(guān)懷醫(yī)院等的臨床實(shí)驗室。盡管這些不同的臨床實(shí)驗室占臨床實(shí)驗室總數(shù)的近40%，但它們只占總測試量的5%左右。

美國第三方臨床實(shí)驗室雙龍頭：Quest Diagnostics和Labcorp

Quest Diagnostics的中文翻譯是奎斯特診斷公司或者探索診斷公司；Labcorp的英文全稱是Laboratory Corporation of America Holdings，中文翻譯是美國實(shí)驗室控股公司。Quest Diagnostics和Labcorp是美國第三方臨床實(shí)驗室雙龍頭，雙方競爭實(shí)力旗鼓相當(dāng)，難分伯仲。在公司的發(fā)展過程中， Quest 和Labcorp都是通過一系列的兼并重組，一方面完成了他們?nèi)绹姆?wù)網(wǎng)點(diǎn)布局，彌補(bǔ)了市場的空白，另一方面通過收購其它公司來豐富本公司的檢測產(chǎn)品和提高檢測能力。從公司的發(fā)展成長歷史來看，Quest 和Labcorp成為美獨(dú)立臨床實(shí)驗室雙龍頭有三個重要原因：多樣化的臨床檢測項目; 分級連鎖的全美國實(shí)驗室布局; 先進(jìn)的綜合臨床實(shí)驗室管理能力。

Quest Diagnostics公司概況

Quest Diagnostics創(chuàng)立于1967年，其最初的創(chuàng)始人是一個臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生（Paul A. Brown），布朗博士從岳父那里借了五百美金開始創(chuàng)業(yè)，實(shí)驗室剛起步時候是在紐約市的一個不起眼的小公寓房里，公司最初創(chuàng)立的宗旨是“用最少的錢提供創(chuàng)新的和高質(zhì)量的實(shí)驗室臨床檢測（Deliver innovative and quality laboratory testing for less money）”。經(jīng)過五十多年的發(fā)展，目前公司總部設(shè)在美國新澤西州麥迪遜，全職雇員大約48,000人，公司于1996年在美國紐交所上市。Quest ?Diagnostics在美國擁有31個區(qū)域性大型診斷中心，155家快速反應(yīng)實(shí)驗室，超過2100個病人服務(wù)中心，每年診斷超過1億個標(biāo)本，公司聲稱每年約有三分之一的美國成年人享受他們提供的檢測服務(wù)。Quest Diagnostics的業(yè)務(wù)范圍涵蓋美國大部分地區(qū)以及印度、英國、巴西和墨西哥等國家。除了大量的臨床檢測服務(wù)，公司業(yè)務(wù)還包括制造和銷售診斷試劑盒、POCT 產(chǎn)品，提供臨床前研究檢測服務(wù)，為保險公司進(jìn)行風(fēng)險評估服務(wù)等。Quest Diagnostics在2020年美國財富500強(qiáng)排名是第 410名，營業(yè)收入：7726.0百萬美元；利潤：858.0百萬美元；資產(chǎn)：12843.0百萬美元；股東權(quán)益：5641.0百萬美元。

Quest Diagnostics公司的特色

最近二十年，Quest Diagnostics通過一系列收購來加快公司的成長。從2001年收購MedPlus，到2020年收購MemorialCare Health System，總計約有十六次收購：Quest收購的主要目的是擴(kuò)大臨床實(shí)驗室在美國不同地區(qū)的覆蓋面，從而提升市場占有率。另外，Quest還把收購實(shí)驗室中的一部分臨床檢查轉(zhuǎn)移到自己的中心實(shí)驗室，從而降低檢測成本，提高服務(wù)效率。Quest近幾年還在創(chuàng)新臨床檢測上加大投入，不斷提供更先進(jìn)的遺傳和基因組方面的精準(zhǔn)診斷服務(wù)。

Labcorp公司概況

Labcorp創(chuàng)立于1969年，經(jīng)過五十多年的發(fā)展，現(xiàn)在公司總部設(shè)在北卡羅萊納州伯靈頓，全職雇員大約65,000人，公司于1995年在美國紐交所上市。1995年，美國國家健康實(shí)驗室控股公司（National Health Laboratories Holdings Inc.）與羅氏生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗室公司（Roche Biomedical Laboratories, Inc）合并，更名為美國實(shí)驗室控股公司Labcorp。羅氏生物醫(yī)藥實(shí)驗室是由瑞士醫(yī)療集團(tuán)羅氏控股有限公司的美國子公司創(chuàng)建的，是其全資子公司，由此可見，Labcorp和Roche還有著千絲萬縷的關(guān)系。Labcorp除了覆蓋美國本土，還在比利時、英國和加拿大等國開展業(yè)務(wù)。除了常規(guī)的臨床檢測之外，公司還提供高精尖檢測服務(wù)包括癌癥、HIV ?基因型和表型及基因診斷等。主要客戶包括醫(yī)生、醫(yī)院、管理保健組織、政府機(jī)構(gòu)、雇主、制藥公司和其他獨(dú)立的臨床實(shí)驗室。

Labcorp公司的特色

最近三十年，Labcorp也通過一系列收購來加快公司的成長。從1994年收購Allied Clinical Laboratories, Inc.，到2017年收購Pathology Associates Medical Laboratories，共計約有二十六次收購：Labcorp收購策略更注重?fù)碛行马椖康募夹g(shù)公司，來增強(qiáng)它的特檢的競爭力。最典型的案例是，Labcorp于2014年底不惜花巨資（61億美金）收購了Covance，一家CRO公司，除了服務(wù)藥企以外，還有大量的新項目技術(shù)。Labcorp是利用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)進(jìn)行基因檢測的早期先驅(qū)之一，公司在北卡羅來納州Research Triangle Park設(shè)有分子生物學(xué)和病理學(xué)中心，主要從事臨床分子診斷服務(wù)。

美國第三方臨床實(shí)驗室兩新貴：Myriad Genetics和Foundation Medicine

Myriad Genetics：一家癡心妄想壟斷和專利基因的分子診斷公司

Myriad Genetics中文翻譯為麥利亞德遺傳公司，它成立于1991 年，是一家最早專注基因檢測的新型分子診斷公司。公司總部位于猶他州的鹽湖城，并于1995年在納斯達(dá)克上市，股票代碼MYGN，目前市值約23億美元。Myriad Genetics的創(chuàng)立，源自于Mary-Claire King博士發(fā)現(xiàn)的BRCA1和BRCA2基因，這兩個基因與乳腺癌和卵巢癌密切相關(guān)，Myriad和Mary-Claire King申請了BRCA1/2 基因?qū)＠?，通過這個基因?qū)＠Ｗo(hù)，Myriad迅速成為了分子診斷新領(lǐng)域的世界領(lǐng)先者，幾乎壟斷了基于BRCA1/2基因檢測的乳腺癌和卵巢癌診斷市場。

Myriad Genetics首次受到公眾的關(guān)注，是因為轟動一時的“基因?qū)＠惫偎荆好绹肿硬±韰f(xié)會把Myriad和美國專利局告上法庭，認(rèn)為Myriad的基因?qū)＠缓戏ǎ瑩p害病人的利益。在2010年主審該案的紐約地方法院法官Robert Sweet裁定“特定的基因”是不可申請專利的自然產(chǎn)物，其方法也不可予以專利保護(hù)，取消了Myriad公司的所有七項基因?qū)＠鲝?；Myriad隨即進(jìn)行了上訴，聯(lián)邦巡回上訴法院在2011年7月的一份意見書中推翻了初審法院的判決，支持Myriad的上訴，認(rèn)為這些基因有資格申請專利；最后，這個官司打到了美國最高法院US Supreme Court，在2013年，美國最高法院的法官一致裁決"自然產(chǎn)生的DNA片段是自然界的產(chǎn)物，僅僅因為它被分離出來就不符合專利資格（A naturally occurring DNA segment is a product of nature and not patent eligible merely because it has been isolated）"。這就是著名的“基因不能專利”裁決。Myriad 妄想壟斷和專利BRCA1/2基因檢測也最終失敗。

不過Myriad還是一家比較優(yōu)秀的基因檢測公司。其在BRCA1/2基因檢測的乳腺癌和卵巢癌診斷市場具備先行者優(yōu)勢。2013年5月，好萊塢明星安吉麗娜·朱莉?qū)ν夤迹ㄟ^乳腺癌易感基因檢測發(fā)現(xiàn)，她從母親那遺傳了突變的癌癥易感基因BRCA1突變，她的母親就是因為卵巢癌而早逝。為預(yù)防乳腺癌和卵巢癌，在醫(yī)生建議下，朱莉進(jìn)行了預(yù)防性雙側(cè)乳腺切除手術(shù)，后來又手術(shù)摘掉卵巢及輸卵管。傳言朱莉檢測所用的正是Myriad的BRCA1/2基因檢測產(chǎn)品。

Foundation Medicine：二代測序技術(shù)在臨床應(yīng)用上的領(lǐng)頭羊

Foundation Medicine成立于2010年，總部位于美國馬薩諸塞州劍橋，是一家專注開發(fā)二代測序技術(shù)在臨床腫瘤檢測方面的新型公司。公司的主要產(chǎn)品都是針對腫瘤的不同NGS ?PANELS。傳言蘋果創(chuàng)始人喬布斯曾花 10 萬美元在 Foundation Medicine 進(jìn)行了癌癥基因檢測，F(xiàn)oundation Medicine因此名聲大振。另外，F(xiàn)oundation Medicine還拿到谷歌風(fēng)投和比爾蓋茨出資的約1 億美元融資。

Foundation Medicine在NGS PANELS的臨床腫瘤檢測方面是世界領(lǐng)頭羊。在2012年，F(xiàn)oundation Medicine研發(fā)了公司的第一個LDT 檢測：FoundationOne。2017年11月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)Foundation Medicine旗下產(chǎn)品--FoundationOneCDx（F1CDx）用于泛癌癥臨床伴隨診斷，這是首款突破性的基于獨(dú)特靶向富集雜交捕獲的NGS的體外診斷產(chǎn)品，能對任何實(shí)體腫瘤進(jìn)行診斷，在體外診斷領(lǐng)域具有里程碑式的意義。2020年8月，F(xiàn)DA又批準(zhǔn)Foundation Medicine旗下產(chǎn)品--FoundationOne Liquid CDx用于Prostate Cancer和Non-Small Cell Lung Cancer臨床伴隨診斷，這也是FDA批準(zhǔn)的首款利用Liquid biopsies進(jìn)行腫瘤臨床檢測的NGS PANEL。

早在2015年，F(xiàn)oundation Medicine就和瑞士制藥巨頭羅氏公司（Roche）開始合作，Roche出資10.4億美元共獲得Foundation Medicine56%的股份，作為主要股東之一參與公司的日常管理。2018年6月，Roche出資24億美元(合人民幣155億元)收購余下的Foundation Medicine全部在外流通股份，正式完成對Foundation Medicine的收購。不過，收購后的Foundation Medicine繼續(xù)保持獨(dú)立運(yùn)營。在2019年2月，F(xiàn)oundation Medicine與美國退伍軍人事務(wù)部（Department of Veterans Affairs， VA）簽署了一項高達(dá)1.11億美元的臨床檢測服務(wù)合同，F(xiàn)oundation Medicine利用研發(fā)的一系列NGS PANELS為VA癌癥患者提供全面的基因組測序服務(wù)。

美國的第三方實(shí)驗室起步早，發(fā)展歷史較長。中國的第三方實(shí)驗室雖然起步較晚，但是發(fā)展速度比較快，特別是最近幾年，在國家政策和社會資本的支持下，第三方實(shí)驗室如雨后春筍般在全國落地，如何借鑒美國第三方實(shí)驗室的先進(jìn)經(jīng)驗，避免走老路、彎路，讓中國的第三方實(shí)驗室健康、有序、良性的經(jīng)營發(fā)展，值得我們每一位從業(yè)人員思考和總結(jié)。