新冠疫情大流行，從某種程度上來說，好像是把整個社會帶入了一場史無前例的社會實(shí)踐——人們都宅在家里，對現(xiàn)代社會有什么影響？從就醫(yī)角度來說，眼下發(fā)生的事情證明了：人從“群居”變?yōu)椤蔼?dú)居”后，確實(shí)會減少去醫(yī)院的概率。

但這對于處于疫情風(fēng)暴中心的醫(yī)院來說，未必是件值得開心的事。

4月17日，國家衛(wèi)健委《2020年1-2月全國醫(yī)療服務(wù)情況》顯示：

• 全國醫(yī)院診療量縮水四分之一，收入大幅下降。

醫(yī)院不敢收患者，患者不敢到醫(yī)院，疫情之下，醫(yī)院運(yùn)行狀況受到嚴(yán)重沖擊。

南京一家三甲公立醫(yī)院院長表示，因?yàn)榉揽刂С鲈黾樱c往年同期相比，該院近兩月支出增加20%，業(yè)務(wù)營收卻下降50%。

疫情潮水退去，醫(yī)院陷入“生存危機(jī)”，入不敷出的局面如何應(yīng)對？面對后疫情時代的就醫(yī)新常態(tài)，醫(yī)院又如何跟上腳步？

▲疫情期間，某醫(yī)院門診樓走廊

至暗時刻，醫(yī)院現(xiàn)金流吃緊

在疫情爆發(fā)之初，人們最惶惶不安的2月，全國大部分門診都處于停擺的邊緣，醫(yī)院的業(yè)務(wù)量出現(xiàn)了斷崖式下滑。

根據(jù)國家衛(wèi)健委的數(shù)據(jù)，從醫(yī)院診療人次來看，2020年2月：

• 醫(yī)院類型上，公立、民營醫(yī)院均損失慘重，前者（-47.5%）受損面略大于后者（-45%）；

• 醫(yī)院等級上，三級醫(yī)院下滑最為明顯，達(dá)51.8%，二級和一級醫(yī)院相差無幾，分別為-41.2%、-41.9%

幾乎所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量都出現(xiàn)了同比下滑。

▲不含湖北省、診所、及村衛(wèi)生室數(shù)據(jù)，來自：國家衛(wèi)健委

另一份來自民間（廣州艾力彼）的醫(yī)院運(yùn)營調(diào)查問卷（以下簡稱調(diào)查），看起來則更為“驚悚”。

*問卷共316份，覆蓋26個省份，其中公立醫(yī)院204家，社會辦醫(yī)醫(yī)院112家，三級及以上醫(yī)院占比63.92%。

調(diào)查顯示，2020年2月，99.37%的醫(yī)院的門診量出現(xiàn)了下滑；100%醫(yī)院的住院量和手術(shù)量出現(xiàn)下滑。

門診量、住院量的減少，直接導(dǎo)致了醫(yī)院現(xiàn)金流的吃緊。調(diào)查顯示，94.1%的醫(yī)院在疫情期間出現(xiàn)了現(xiàn)金流的同比下降，其中：

• 76.6%的醫(yī)院下降幅度超過20%；

• 15.6%的醫(yī)院下降在10%-20%之間；

• 只有4.5%的醫(yī)院基本沒有影響。

一位福建省三級甲等醫(yī)院院長在接受媒體采訪時講到，“醫(yī)院收入至今只能恢復(fù)到原來的55%～60%?”，而河南省某縣級二甲醫(yī)院院長則表示，“初步估計(jì)較去年同期比，約減少2000萬”。

隨著防控工作常態(tài)化，公立醫(yī)院如果不自求生路，以后情況恐怕會越來越糟。

活下去，有兩條路

疫情造成的極端環(huán)境下，醫(yī)院想要活下去，有兩條路可以選擇，一個是節(jié)流，一個是開源。

節(jié)流：工資成醫(yī)院最大成本，醫(yī)護(hù)人員“躺槍”

調(diào)查顯示，在人力成本占醫(yī)院總成本的比重上，疫情前后發(fā)生了巨大落差：

• 疫情之前，只有8.9%的醫(yī)院這一比重超過50%；

• 疫情以后，人力成本占比50%以上區(qū)間的占比快速上升到了32.3%。

人力成本的支出，成為了大部分醫(yī)院疫情期間最主要的支出，也是對醫(yī)院現(xiàn)金流壓力最大的支出。

因此，公立醫(yī)院管理者不約而同地把節(jié)流的“第一刀”，瞄準(zhǔn)了醫(yī)護(hù)人員的獎金薪酬上。

所以，我們近期陸續(xù)看到了這樣的新聞：

• 咸陽市婦幼保健院通過一次考試，實(shí)行末位淘汰，一次性裁掉40多人，被裁掉的醫(yī)護(hù)人員中大多數(shù)都曾在抗疫一線；

• 上海的多家醫(yī)院醫(yī)生表示，他們2月份獎金只能拿到平時6成，3月份是8成左右；

• 更有早前消息，多地醫(yī)務(wù)人員反映抗疫補(bǔ)貼被收回；

• 山東、寧夏相關(guān)醫(yī)護(hù)人員發(fā)起討薪抗議……

這類零星的新聞并不是偶然事件，醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院、民營醫(yī)院，為了“節(jié)流”，薪資減少或?qū)⒊蔀槌B(tài)。

開源：尋求財(cái)政補(bǔ)貼？沒那么容易

公立醫(yī)院收入主要來自兩個方面，業(yè)務(wù)收入和財(cái)政補(bǔ)貼。業(yè)務(wù)收入減少了，醫(yī)院自然而然地會希望財(cái)政補(bǔ)貼給到彌補(bǔ)。

• 79.11%的醫(yī)院希望政府能夠在財(cái)政上給予醫(yī)院補(bǔ)貼；

• 67.72%的醫(yī)院希望醫(yī)保能給予扶持；

• 53.16%的醫(yī)院希望政府給與財(cái)稅方面的政策傾斜。

想法很美好，但現(xiàn)實(shí)很殘酷。

在公立醫(yī)院日常的資金來源中，政府投入或政府補(bǔ)助僅占約10%。剩下90%的資金都要靠醫(yī)院經(jīng)營來解決。這些資金包括了買CT等醫(yī)療設(shè)備、給醫(yī)生發(fā)工資、發(fā)獎金、做科研等所有開支。

在疫情造成的經(jīng)濟(jì)下行壓力下，額外補(bǔ)助的申請會更加艱難，從現(xiàn)有資料看，

• 全國新基建項(xiàng)目預(yù)計(jì)在醫(yī)療方向的投入比例僅為1%，寥寥無幾；

• 醫(yī)保資金也在疫情之中“元?dú)獯髠?，既要支付醫(yī)療費(fèi)，還要支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)減征單位繳費(fèi)，截止3月5日，已支付賬單191億元；

• 地方財(cái)政上，收支矛盾更是雪上加霜，今年一季度，地方一般公共預(yù)算本級收入，同比-12.3％，支出同比-7%。

四川省某市級醫(yī)院院長直言，“現(xiàn)在疫情影響這么大，（寄托）財(cái)政補(bǔ)貼還是很難的。”

開源和節(jié)流這兩條路，進(jìn)一步是懸崖，退一步是煉獄，公立醫(yī)院院長進(jìn)退維谷，左右為難，成為疫情中最為焦慮的群體之一。

自求多福的民營醫(yī)院

不管怎么說，公立醫(yī)院至少還有機(jī)會“抱大腿”，而民營醫(yī)院，就只能靠自己。

民營醫(yī)院本身規(guī)模小、底子薄，很多都是負(fù)債經(jīng)營，因此受到的沖擊更大。調(diào)查顯示，社會辦醫(yī)醫(yī)院現(xiàn)金流可以支撐2個月以下的占被調(diào)查社會辦醫(yī)醫(yī)院的57.1%。

從歷史原因來看，2016年的魏則西事件，基本把莆田系趕出了醫(yī)療體系，清除了毒瘤。但其負(fù)面影響卻是：一些正常經(jīng)營的民營醫(yī)院也被一刀切，民營資本損失慘重，心有余悸，加之醫(yī)院經(jīng)營復(fù)雜，是個“高投入、慢回報”的行業(yè)，資本市場上，靠民營醫(yī)院一己之力成功上市的企業(yè)寥寥無幾。

總而言之，民營醫(yī)院在中國的發(fā)展至今尚未走上正規(guī)。

疫情帶來的殘酷打擊之下，多家民營醫(yī)院表示，連續(xù)幾個月沒有收入，加劇了行業(yè)洗牌的速度：對開業(yè)時間長、有一定口碑、籌資渠道強(qiáng)的民營醫(yī)院來說，幾個月的沖擊還能挺過去。

但是對于民營專科醫(yī)院來說，日子更加難過。比如口腔、整形美容、體檢、眼科等，在疫情期間幾乎全部停業(yè)，收入為零，但員工工資、門店房租、醫(yī)用耗材等材料的工程款還是要付。

由于醫(yī)院資金鏈斷裂、巨額欠薪，已經(jīng)陸續(xù)有民營醫(yī)院跌倒在黎明前夜。

• 4月29日，合肥市人力資源和社會保障局決定將合肥正大中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院列入勞動保障失信“黑名單”。

不久之后，更多的關(guān)門、倒閉，可能成為民營醫(yī)院要面對的現(xiàn)實(shí)。

不要浪費(fèi)一場好危機(jī)

在部分學(xué)者看來，如果在疫情之后，進(jìn)行一場醫(yī)療改革，不僅可緩解時下危機(jī)、也能促進(jìn)我國醫(yī)療體系更好的發(fā)展。

北京大學(xué)國家發(fā)展研究院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授、北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任李玲教授認(rèn)為，既然醫(yī)院必然將面臨危機(jī)，那我們不妨轉(zhuǎn)變思路，進(jìn)行新的嘗試與實(shí)驗(yàn)。

在這次抗疫中，免費(fèi)醫(yī)療和財(cái)政兜底給老百姓帶來的安全感、幸福感和獲得感。這次疫情也是一次成功的免費(fèi)醫(yī)療社會實(shí)踐，讓我們看到免費(fèi)醫(yī)療是可行的。

“免費(fèi)醫(yī)療不是看病不花錢，而是支付方式的改革。”李玲教授解釋說，改革可以學(xué)習(xí)福建的三明模式。

三明模式的核心就是把醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動起來，改革的重點(diǎn)是改政府，把所有醫(yī)保的錢整合起來，用醫(yī)保的錢直接支付醫(yī)生的工資和醫(yī)院的運(yùn)行。

這樣一來，醫(yī)生工資按照政府舉辦公立醫(yī)院考核制度發(fā)放，并非醫(yī)院營收支付，這樣讓好醫(yī)生拿到好收入，回歸醫(yī)生救死扶傷的本色，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公益性。

清華大學(xué)互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)研究院產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型顧問委員會主席黃奇帆則認(rèn)為，是時候大力扶持社會辦醫(yī)力量了。特別是在政府投入薄弱的公共衛(wèi)生教育領(lǐng)域，應(yīng)鼓勵企業(yè)和個人參與公共衛(wèi)生的研究和教育過程之中。

除專家學(xué)者外，一些行動派的院長已經(jīng)就后疫情時期如何有序復(fù)工復(fù)產(chǎn)的課題，開始了實(shí)踐。

一直在最前線與病毒貼身搏斗的華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院副院長劉爭，提出了“以‘去時空醫(yī)療’為工具，最大化減少人流”來緩解后疫情時代醫(yī)院的改革之路。

具體包括

• 推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療；

• 提高預(yù)約率；

• 加強(qiáng)診療流程的在線化；

• 院內(nèi)物流的技術(shù)進(jìn)行非接觸的運(yùn)輸；

這正是近年來的熱門概念——智慧醫(yī)院的縮影。

無獨(dú)有偶，在疫情的倒逼下，劉院長不是唯一一位將改革重心瞄準(zhǔn)智慧醫(yī)院的改革派。

受疫情影響，業(yè)務(wù)量下降，收入驟降。盡管頂著一定的運(yùn)營壓力，南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院依然選擇在疫情期間啟動了智慧醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目。

院長顧民表示，醫(yī)院信息化建設(shè)基本是以千萬元的投入起步，這是公立醫(yī)院應(yīng)該抓住的發(fā)展機(jī)遇。

但是，也有人就這個改革路徑提出了質(zhì)疑。

春田醫(yī)管創(chuàng)始人、原上海市第一婦嬰保健院院長段濤撰文發(fā)出疑問：在三級公立醫(yī)院可以非常方便地進(jìn)行線上初診和復(fù)診了，可以完成整個診療的閉環(huán)了，患者為什么還要到二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生中心？三甲醫(yī)院獲益更多，二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生中心會越來越弱勢，越來越被邊緣化。”

這就引出了一個尷尬的問題——互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的快速發(fā)展，會不會與分級診療制度背道而馳？

改革過程中，不是所有的問題都存在既定答案，但不可否認(rèn)的是，實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)，至少我們已經(jīng)在路上了。

疫情之下，世界正處于一個新達(dá)爾文時刻，適者生存，就像800米賽跑一樣，既要有爆發(fā)力，又要有韌性，才能夠堅(jiān)持下來。

對于醫(yī)院來說，也是如此，不奔跑則意味著被淘汰，只有適應(yīng)新環(huán)境，創(chuàng)新求變，才能最終在這樣的達(dá)爾文時刻勝出。