3月，幾乎每一天睜開(kāi)眼，我們都在見(jiàn)證歷史：疫情逐漸蔓延全球、各個(gè)國(guó)家相繼“閉關(guān)鎖國(guó)”、國(guó)際油價(jià)崩盤(pán)、美聯(lián)儲(chǔ)一步降息至0，仍不能阻止美股10天內(nèi)4次熔斷的歷史性震蕩...新冠疫情帶來(lái)的蝴蝶效應(yīng)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了我們當(dāng)初的想象。

同樣是本月，在中國(guó)醫(yī)療行業(yè)，醫(yī)保制度改革這只最受業(yè)界關(guān)注的“黑天鵝”，終于褪去迷霧，露出全貌。

• 3月5日，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（下稱《意見(jiàn)》），是我國(guó)醫(yī)療保障制度建立22年來(lái)發(fā)文級(jí)別最高的文件，醫(yī)保制度的受關(guān)注度程度達(dá)到了前所未有的高度。

  
  

• 3月16日，針對(duì)意見(jiàn)，結(jié)合當(dāng)前疫情，國(guó)家醫(yī)療保障局長(zhǎng)胡靜林在《求是》雜志發(fā)文（下稱文章），對(duì)《意見(jiàn)》進(jìn)行權(quán)威解讀，規(guī)劃短中長(zhǎng)期醫(yī)保工作重點(diǎn)。

如果說(shuō)《意見(jiàn)》是醫(yī)保制度改革的頂層設(shè)計(jì)，那么文章就是執(zhí)行思路。兩者結(jié)合，就是未來(lái)5-10年醫(yī)保制度改革的“大戲劇本”！

醫(yī)保目錄收權(quán)，全國(guó)“一盤(pán)棋”

在文章中，胡靜林直截了當(dāng)?shù)刂赋觯伴L(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)保藥品目錄內(nèi)安全無(wú)效的‘神藥’盛行，‘只進(jìn)不出’，影響群眾獲得優(yōu)質(zhì)藥品服務(wù)。將大量“神藥”調(diào)出目錄的同時(shí)把不少好藥納入醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)了結(jié)構(gòu)優(yōu)化。健全目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，讓群眾用上更多質(zhì)量更高、價(jià)格較低的藥品?！?/span>

可以看出，針對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)“神藥”盛行、只進(jìn)不出的問(wèn)題，胡靜林計(jì)劃分兩步解決：

• 第一步：騰籠換鳥(niǎo)，請(qǐng)出神藥，調(diào)進(jìn)好藥，實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)優(yōu)化；

• 第二步：健全目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，調(diào)動(dòng)競(jìng)爭(zhēng)，機(jī)會(huì)共享，同時(shí)讓神藥再無(wú)可趁之機(jī)。

想要做到徹底的騰籠換鳥(niǎo)，“諸侯割據(jù)”的局面肯定不利于管理。所以，將地方15%的目錄調(diào)整權(quán)限收回，由中央集中管理，是現(xiàn)階段最直接、也最有效的調(diào)整方式。

《意見(jiàn)》中，更是直接了當(dāng)?shù)奶岢觯?strong>各地區(qū)不得自行制定目錄或調(diào)整醫(yī)保用藥限定支付范圍，逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。”

一個(gè)非常明確的信號(hào)是：未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)，藥品只有全國(guó)目錄。

其實(shí)，早在2019年8月，2019年版醫(yī)保目錄公布當(dāng)天，國(guó)家醫(yī)保局就明確地方不再進(jìn)行目錄調(diào)整（含品種及支付范圍），并決定將原省增補(bǔ)品種按4:4:2的節(jié)奏三年內(nèi)清理完畢。

領(lǐng)悟了中央的改革決心，地方紛紛行動(dòng)。2019年，多省份發(fā)布文件，部署“清理計(jì)劃”：

• 12月13日，湖南省下發(fā)文件，將西藥212個(gè)，中成藥192個(gè)調(diào)出醫(yī)保，在三年內(nèi)逐年消化；

• 12月20日，甘肅省發(fā)布通知，將西藥172個(gè)、中成藥141個(gè)調(diào)出醫(yī)保，在三年內(nèi)逐年消化。

  
  

此外，四川、貴州、安徽等地也紛紛發(fā)文，一時(shí)間，省增醫(yī)藥剔除之風(fēng)在全國(guó)驟起。對(duì)于增補(bǔ)品種來(lái)說(shuō)，棄中央，保地方的“曲線救國(guó)”機(jī)會(huì)不在。而且對(duì)于部分執(zhí)行到位的省份來(lái)說(shuō)，3年“緩刑期”怕是要進(jìn)一步縮短。

但是，一個(gè)實(shí)際問(wèn)題是，中國(guó)各省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余水平差異巨大，完全統(tǒng)一化也應(yīng)是過(guò)渡之計(jì)。此次《意見(jiàn)》中提到的待遇清單制度，就給予了地方一定的協(xié)調(diào)空間，未來(lái)如何落地值得期待。

*醫(yī)療保障待遇清單是指醫(yī)保可報(bào)銷的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療服務(wù)等清單，由國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一設(shè)定，地方不可超出清單范圍，但可因地制宜，根據(jù)國(guó)家有關(guān)要求動(dòng)態(tài)調(diào)整。

《意見(jiàn)》中，劃定的醫(yī)保目錄對(duì)象包括藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材。明確要建立相應(yīng)的評(píng)價(jià)規(guī)則、指標(biāo)體系及退出機(jī)制。調(diào)整目錄要考慮基金承受能力，適應(yīng)群眾基本醫(yī)療需求、臨床技術(shù)進(jìn)步等幾個(gè)方面。健全醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，完善醫(yī)保準(zhǔn)入談判制度。

落實(shí)到醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，把上述考慮的幾個(gè)維度解釋一下大致是：

• 考慮基金承受能力：基金狀況好的時(shí)候可以多進(jìn)一些藥品或項(xiàng)目，狀況不好的時(shí)候?qū)?yán)控，比如新冠疫情帶來(lái)了額外支出，那么接下來(lái)的日子將嚴(yán)格控費(fèi)；

  
  

• 適應(yīng)群眾基本醫(yī)療的需求：不同時(shí)期需要不同考慮的角度和輿論、學(xué)術(shù)氛圍，比如疫情時(shí)期納入的中成藥；

  
  

• 臨床技術(shù)進(jìn)步：明顯地鼓勵(lì)創(chuàng)新，藥企從單一的藥品供應(yīng)商轉(zhuǎn)變?yōu)樵\療一體的綜合解決方案供應(yīng)商會(huì)增加競(jìng)爭(zhēng)力。

另一個(gè)角度看，退出機(jī)制的健全，也意味著，進(jìn)入醫(yī)保目錄不再等于立于不敗之地，動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制將企業(yè)拋于競(jìng)爭(zhēng)叢林，實(shí)力才是活下來(lái)的硬道理。

此外，《意見(jiàn)》釋放的針對(duì)醫(yī)用耗材的重大信號(hào)是——醫(yī)用耗材醫(yī)保目錄也正在制定當(dāng)中。耗材也將追隨藥品的腳步，高利潤(rùn)無(wú)以為繼，直面目錄準(zhǔn)入的“腥風(fēng)血雨”。

“帶量采購(gòu)為原則、不帶量采購(gòu)是例外”

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，商品價(jià)格本應(yīng)是成本、合理利潤(rùn)等因素的疊加，但在醫(yī)藥行業(yè)，卻被附加了過(guò)多的含義，這些把藥品價(jià)格抬高得過(guò)于厚重。所以，當(dāng)一切恢復(fù)秩序時(shí)，對(duì)醫(yī)藥人來(lái)說(shuō)猶如晴天霹靂。

4+7帶量采購(gòu)就是這樣的霹靂。

從過(guò)去一年帶量采購(gòu)的成果來(lái)看，據(jù)央視報(bào)道，2019年4月至10月底，帶量采購(gòu)總金額達(dá)31.6億元，節(jié)約醫(yī)保資金達(dá)數(shù)十億，其中多個(gè)藥品價(jià)格全球觸底。

在文章中，胡靜林更進(jìn)一步點(diǎn)明了藥品集中采購(gòu)的目的，官方有意以集中帶量采購(gòu)這個(gè)“小切口”，推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制這項(xiàng)“大改革”，并且還將持續(xù)推進(jìn)下去。

在《意見(jiàn)》中，明確地肯定了帶量采購(gòu)的作用，也有幾點(diǎn)變動(dòng)和趨勢(shì)值得關(guān)注。

帶量采購(gòu)“轉(zhuǎn)正”，耗材聯(lián)盟采購(gòu)或成常態(tài)化

▲政策原文

①?與此前官方表述（集中采購(gòu)和使用）不同，帶量采購(gòu)成為正式的主語(yǔ)，意味著后續(xù)的招采，“帶量”將成為必選項(xiàng)；

②?目前，國(guó)家級(jí)聯(lián)盟以上海牽頭的4+7為主、地市級(jí)聯(lián)盟包括三明牽頭的藥品和耗材聯(lián)盟、京津冀牽頭的3+6耗材聯(lián)盟等，預(yù)計(jì)未來(lái)有望進(jìn)一步完善，實(shí)現(xiàn)國(guó)家+地方兩個(gè)層級(jí)的帶量采購(gòu)常態(tài)化。

藥品耗材價(jià)格全國(guó)透明，定價(jià)重回正軌

▲政策原文

①?全國(guó)價(jià)格共享機(jī)制，為以后全國(guó)統(tǒng)一采購(gòu)市場(chǎng)、價(jià)格信息數(shù)據(jù)共享做準(zhǔn)備；

②?藥品價(jià)格目前已經(jīng)基本全國(guó)共享了，但耗材尚未實(shí)現(xiàn)，預(yù)計(jì)隨著醫(yī)保編碼工作的推進(jìn)，耗材信息在不同省份的共享將加快；

③?原料藥控銷很大程度是定價(jià)權(quán)的爭(zhēng)奪，隨著反壟斷執(zhí)法力度的加強(qiáng)，定價(jià)未來(lái)將逐漸回歸正軌。

帶量采購(gòu)政策雖好，但也要有回款保證，才能激發(fā)企業(yè)的參與積極性。

在《意見(jiàn)》中，國(guó)家給了企業(yè)“定心丸”，明確推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。

這也就是所謂的“一票制”，將顛覆以往商業(yè)公司墊付資金，醫(yī)療機(jī)構(gòu)打款給商業(yè)公司的做法。

• 對(duì)于已經(jīng)全國(guó)推開(kāi)兩票制的醫(yī)藥企業(yè)來(lái)說(shuō)，要進(jìn)一步調(diào)整與商業(yè)公司的合作方式；

• 而對(duì)于尚未全面推開(kāi)兩票制，仍以代理制為主的醫(yī)療器械企業(yè)來(lái)說(shuō)，代理商將被“血洗”出局，行業(yè)集中度大幅提升。

具體的如何開(kāi)票、如何結(jié)算細(xì)節(jié)尚未披露，但這一做法無(wú)疑使傳統(tǒng)商業(yè)被邊緣化，結(jié)算職能被剝奪，商業(yè)公司幾乎成為了物流公司，更不排除社會(huì)物流借勢(shì)進(jìn)入醫(yī)藥物流配送行列的可能。

隨著第二批帶量采購(gòu)4月的推行，這一變革將逐漸在各省份實(shí)行。

從文章透露的風(fēng)向，不難看出，帶量采購(gòu)不但會(huì)繼續(xù)推進(jìn)下去，而且還會(huì)更深入、更廣泛地推進(jìn)下去。

正如胡靜林所言：未來(lái)的招采“帶量采購(gòu)為原則、不帶量采購(gòu)是例外”。

疫情之下回頭看，中標(biāo)企業(yè)“難上加難”

理想豐滿，現(xiàn)實(shí)骨感，就在醫(yī)保局“騰籠換鳥(niǎo)”計(jì)劃井然有序的推進(jìn)時(shí)，誰(shuí)都沒(méi)想2020是這樣的打開(kāi)方式。

疫情的出現(xiàn)對(duì)醫(yī)保影響有多大？文章中表示：截至3月5日，各地醫(yī)保部門(mén)累計(jì)撥付新冠肺炎救治資金191億元。這大概相當(dāng)于約9輪帶量采購(gòu)的費(fèi)用（第二批帶量采購(gòu)總采購(gòu)額約22億元）。

醫(yī)保資金吃緊，藥企的日子自然也不會(huì)好過(guò)。

回頭來(lái)看，帶量采購(gòu)、醫(yī)保談判的高降幅已讓企業(yè)的利潤(rùn)被一再壓縮，而疫情期間各種成本的上升，更是讓中標(biāo)品種難上加難。

這種系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)使得無(wú)論是頭部藥企還是創(chuàng)新藥企亦或規(guī)?；轮扑幩幤蟮?，所有類型企業(yè)均會(huì)遭受消費(fèi)能力不足、原料供應(yīng)稀缺和交通運(yùn)輸運(yùn)力不足等系統(tǒng)性限制所帶來(lái)的問(wèn)題。

根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局2005-2018年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2017年至2018年，醫(yī)藥企業(yè)在新政下出現(xiàn)了虧損面的擴(kuò)大、體量的下滑。2019年新政下不容樂(lè)觀，2020年或?qū)⒚媾R更加嚴(yán)峻局面。

▲中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)2005年～2018年企業(yè)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)（制圖：E藥經(jīng)理人，數(shù)據(jù)取自國(guó)家統(tǒng)計(jì)局）

如果國(guó)家之后采取的各類補(bǔ)救和刺激激勵(lì)措施無(wú)法有效推動(dòng)和落地，那么從醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)角度來(lái)說(shuō)，除疫情相關(guān)藥企之外，主營(yíng)收入下滑，將是2020年的大概率事件。

拿4+7擴(kuò)圍時(shí)的品種苯磺酸氨氯地平舉例，該品種最高中標(biāo)價(jià)為0.567元/片，按疫情引發(fā)原料成本增幅10%-25%測(cè)算之下，即使把0.567元提升至7分錢一片，即提價(jià)23%，也有可能面臨微利空間被成本升高而侵蝕殆盡的問(wèn)題。

再加上集采供貨周期受疫情影響、潛在市場(chǎng)需求無(wú)法有效激發(fā)等其他因素影響，很可能僅夠彌補(bǔ)直接成本，甚至無(wú)法彌補(bǔ)直接成本。

這直接導(dǎo)致了，中標(biāo)的低價(jià)無(wú)法以擴(kuò)大市場(chǎng)占有率和市場(chǎng)份額來(lái)彌補(bǔ)虧損問(wèn)題，這樣的中標(biāo)無(wú)異于“帶著鐐銬舞蹈”。

在疫情中，中央有關(guān)決策層也看到了醫(yī)藥企業(yè)對(duì)于國(guó)計(jì)民生的重要性，再加上去年進(jìn)行的一系列關(guān)于醫(yī)保談判、帶量代購(gòu)等政策的有效成果，印證了新政推行的可行性和有效性，從而在本月出臺(tái)的《意見(jiàn)》也顯得順理成章。

眾所周知，中國(guó)醫(yī)療行業(yè)是十足的政策市場(chǎng)，對(duì)于醫(yī)藥、器械企業(yè)尤其是有意進(jìn)入醫(yī)保的企業(yè)來(lái)說(shuō)，整個(gè)2020年的業(yè)績(jī)，除了疫情之外，將很大程度上取決于《意見(jiàn)》如何落地執(zhí)行。