醫(yī)械創(chuàng)新資訊
檢查組空降！
超200家醫(yī)院迎來嚴(yán)查
2月18日，中國政府采購網(wǎng)發(fā)布《云南省醫(yī)療保障局“購買2025年度第三方服務(wù)參與飛行檢查和線索核查工作”競爭性磋商公告》，標(biāo)志著2025年新一輪醫(yī)?；饑?yán)查行動(dòng)全面啟動(dòng)。
公告指出，云南省計(jì)劃聘請第三方專業(yè)團(tuán)隊(duì)，針對(duì)8個(gè)州市以及省本級(jí)，總計(jì)9個(gè)統(tǒng)籌區(qū)開展省內(nèi)年度飛行檢查。每個(gè)檢查組至少配備7名專業(yè)人員，單次檢查周期縮短至10天。重點(diǎn)檢查內(nèi)容包括：
檢查被選定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?；
檢查被選定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)辦管理規(guī)程和內(nèi)控制度。
此外，針對(duì)國家醫(yī)保局下發(fā)的專項(xiàng)檢查、反欺詐大數(shù)據(jù)線索核查、舉報(bào)投訴核查、省級(jí)直接核查的線索等需要配合參與的任務(wù)，第三方機(jī)構(gòu)還需配備不同專業(yè)人員。
本次服務(wù)的工作時(shí)限自合同簽訂之日起1年內(nèi)完成。這也意味著，云南醫(yī)?；鸨O(jiān)管正式進(jìn)入“第三方專業(yè)化”時(shí)代，200余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)即將面臨數(shù)據(jù)與現(xiàn)場的雙重“穿透式”審查。
自2024年以來，貴州、廣東、內(nèi)蒙古等十余省份同步升級(jí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管手段，形成“第三方機(jī)構(gòu)+大數(shù)據(jù)”的深度查賬模式。
進(jìn)入2025年，各地行動(dòng)依舊不減。
第三方機(jī)構(gòu)+大數(shù)據(jù)雙輪驅(qū)動(dòng)：
多省開啟深度查賬模式！
1月27日，吉安市醫(yī)療保障局發(fā)布了《關(guān)于2025-2026年基金監(jiān)管第三方服務(wù)項(xiàng)目競爭性磋商公告》，引入第三方機(jī)構(gòu)協(xié)助對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理工作。
主要內(nèi)容包括：完成醫(yī)?；鹑粘１O(jiān)管、飛行檢查、專項(xiàng)檢查、投訴舉報(bào)核查、DIP支付方式監(jiān)管（包含且不限于年終清算數(shù)據(jù)復(fù)核）、集采和結(jié)余留用數(shù)據(jù)復(fù)核以及其他監(jiān)督檢查等。
1月2日，常熟市醫(yī)療保障局也公布《關(guān)于2025-2026年度醫(yī)?；鸬谌奖O(jiān)管服務(wù)項(xiàng)目的競爭性磋商公告》，通過引入第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金使用行為展開全程監(jiān)管。
其中，重點(diǎn)通過第三方機(jī)構(gòu)的大數(shù)據(jù)和 AI 技術(shù)建立現(xiàn)場稽核、大數(shù)據(jù)+智能審核、專項(xiàng)檢查的全維度綜合監(jiān)管體系，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)檢查顆粒度上進(jìn)行細(xì)化。
包括抓取醫(yī)院DRG付費(fèi)盈余變化、病例數(shù)量、次均費(fèi)用、倍率區(qū)間等數(shù)據(jù)變化，展開多維度統(tǒng)計(jì)分析、建立線下稽核流程和規(guī)則，形成線上初篩、線下核驗(yàn)的完整證據(jù)鏈檢查。
2024年12月，黑龍江省啟動(dòng)全省1072家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)跟蹤，要求第三方機(jī)構(gòu)每月更新醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)熱力圖，對(duì)異常數(shù)據(jù)波動(dòng)超5%的機(jī)構(gòu)自動(dòng)觸發(fā)現(xiàn)場核查。
而河北省，更是在2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m行動(dòng)中，將檢查周期拉長至9個(gè)月，要求二級(jí)以上醫(yī)院按季度提交耗材進(jìn)銷存數(shù)據(jù)，與醫(yī)保結(jié)算記錄進(jìn)行交叉驗(yàn)證。
從東部沿海到西部邊陲，一場由大數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的“查賬風(fēng)暴”正以平均每省20個(gè)工作組的推進(jìn)速度，席卷公立醫(yī)院、民營機(jī)構(gòu)乃至村級(jí)衛(wèi)生室。
不打招呼，直奔現(xiàn)場！
2全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查再“升級(jí)”！
2025年1月，國家醫(yī)保局發(fā)布了《2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作》，進(jìn)一步明確2025年飛檢行動(dòng)圍繞三大核心維度展開結(jié)構(gòu)性升級(jí)，形成覆蓋全國、穿透全鏈的監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。
檢查重點(diǎn)更是從“傳統(tǒng)科室”到“高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域”，在延續(xù)心血管、骨科等6大重點(diǎn)科室檢查基礎(chǔ)上，2025年新增腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)三大領(lǐng)域，形成九大攻堅(jiān)方向。（文末附2025年重點(diǎn)問題檢查清單）
此外，在“四不兩直”（不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報(bào)、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場）飛檢模式下，醫(yī)療器械行業(yè)也正面臨供應(yīng)鏈透明化、臨床適配化、風(fēng)控前置化等三重挑戰(zhàn)。
1月17日召開的“保障人民健康 賦能經(jīng)濟(jì)發(fā)展”主題新聞發(fā)布會(huì)，國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人再次強(qiáng)調(diào)：國家醫(yī)保局研究開發(fā)一系列管用有效的大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，為飛行檢查、打擊欺詐騙保、精準(zhǔn)監(jiān)管提供有力支撐。
在過去的2024年：
通過“異常住院”“倒賣醫(yī)保藥品”等模型追回醫(yī)保資金近6億元；
通過“男女檢查、男女用藥”“糖化血紅蛋白”等大數(shù)據(jù)篩查線索追回近1億元；
通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)，挽回醫(yī)保基金損失31億元......
毫無意外，一場由政策驅(qū)動(dòng)、技術(shù)賦能、第三方執(zhí)行的監(jiān)管革命，正倒逼醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈從“被動(dòng)應(yīng)付”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)合規(guī)”。2025年，任何試圖在數(shù)據(jù)迷霧中藏匿的灰色操作，都將在穿透式監(jiān)管下無所遁形。
2025年醫(yī)?；痫w檢問題清單如下：
