國(guó)家醫(yī)保局一直在推動(dòng)醫(yī)保領(lǐng)域的一項(xiàng)更底層“變革”——智慧醫(yī)保。

01、醫(yī)保重要方向：智慧醫(yī)保

一年多前開始的“智慧醫(yī)保解決方案大賽”將于9月24日上午10:00，正式頒獎(jiǎng)。

此前，國(guó)家醫(yī)保局局長(zhǎng)胡靜林曾經(jīng)專門調(diào)研智慧醫(yī)保解決方案大賽決賽的籌備情況，其指出，要高度重視新一代信息技術(shù)在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用......推動(dòng)先進(jìn)理念技術(shù)破解制約醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的瓶頸問題，增強(qiáng)群眾獲得感。?

據(jù)賽柏藍(lán)了解，胡靜林也將出席“智慧醫(yī)保解決方案大賽”的頒獎(jiǎng)典禮。

來源：國(guó)家醫(yī)保局官方微信

雖以大賽的形式進(jìn)行，但這次智慧醫(yī)保的賽事，也透露出了國(guó)家醫(yī)保局現(xiàn)在以及未來幾年在做和要做的事情。?

其中主要的關(guān)鍵詞有：智慧醫(yī)保，以及與智慧醫(yī)保息息相關(guān)的DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革、基金監(jiān)管等。?

值得注意的是，“建設(shè)智慧醫(yī)?！笔恰丁笆奈濉比襻t(yī)療保障規(guī)劃》中提出的醫(yī)保發(fā)展目標(biāo)之一。?

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中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)也曾發(fā)文指出，“中央對(duì)醫(yī)療保障在國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展全局中的這一定位要求我們更應(yīng)該緊扣國(guó)家發(fā)展大勢(shì)，以國(guó)家戰(zhàn)略導(dǎo)向?yàn)橐I(lǐng)，在‘加快數(shù)字化發(fā)展建設(shè)數(shù)字中國(guó)’中加快醫(yī)保數(shù)字化發(fā)展，建設(shè)智慧醫(yī)保。”?

進(jìn)一步來看，智慧醫(yī)保對(duì)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保其他四項(xiàng)建設(shè)起著“發(fā)動(dòng)機(jī)”般的帶動(dòng)作用。

02、智慧醫(yī)保重塑醫(yī)藥、醫(yī)療?

首先，從智慧醫(yī)保說起。?

《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出，建設(shè)智慧醫(yī)保，要做到“醫(yī)療保障信息化水平顯著提升，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)全面建成，‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康’醫(yī)保服務(wù)不斷完善，醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控全面應(yīng)用，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。”?

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的一篇文章也指出，建設(shè)智慧醫(yī)保，需要開展五個(gè)方面的工作：?

一是以上線、使用和不斷優(yōu)化國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)為手段，不斷提升信息化水平。

二是大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保管理服務(wù)。

三是發(fā)展醫(yī)保大數(shù)據(jù)的全面應(yīng)用。

四是智能監(jiān)控的全面應(yīng)用。

五是普遍推廣醫(yī)保電子憑證，優(yōu)化就醫(yī)結(jié)算方式。?

從細(xì)節(jié)來看，智慧醫(yī)保涉及方方面面。全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)的建成，包括藥品和醫(yī)用耗材招采等14個(gè)子系統(tǒng)；醫(yī)保電子憑證的推廣，就醫(yī)結(jié)算更為方便；使用人工智能手段，進(jìn)行醫(yī)保基金的監(jiān)管，防治欺詐騙保行為的發(fā)生；以及智慧醫(yī)保下的醫(yī)保支付方式改革DRG/DIP的加速推進(jìn)等，都將對(duì)未來幾年醫(yī)療、醫(yī)藥行業(yè)有較大影響。

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智慧醫(yī)保，可以利用人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)，進(jìn)行醫(yī)?；鸨O(jiān)管，讓醫(yī)保的錢花到真正需要的患者身上；幫助醫(yī)生減少因?yàn)椴±醉?yè)少寫漏寫并發(fā)癥而造成的醫(yī)保少結(jié)算、醫(yī)院虧損、醫(yī)生扣獎(jiǎng)金等情況；對(duì)醫(yī)藥行業(yè)，也將重塑招采、價(jià)格等。?

03、全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)的統(tǒng)一，對(duì)藥企影響幾何？?

全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，是智慧醫(yī)保的建設(shè)成果之一。?

今年5月，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)全面建成，這對(duì)醫(yī)藥企業(yè)來說，意義重大。?

正如國(guó)家醫(yī)保局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)司司長(zhǎng)王文君在接受《中國(guó)紀(jì)檢監(jiān)察報(bào)》專訪時(shí)表示，“當(dāng)前，醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，每一項(xiàng)改革都是利益關(guān)系的深度調(diào)整。”?

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的大背景下，需要有效解決醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三方“信息不對(duì)稱”的問題?！?/span>對(duì)公立醫(yī)院改革、支付方式改革、藥品價(jià)格改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革等難點(diǎn)領(lǐng)域形成倒逼機(jī)制”，王文君表示。?

目前，全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)已在全國(guó)31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全域上線。?

該平臺(tái)涵蓋支付方式、跨省異地就醫(yī)、公共服務(wù)、藥品和醫(yī)用耗材招采等14個(gè)子系統(tǒng)，有效覆蓋約40萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、約40萬(wàn)家定點(diǎn)零售藥店，以及13.6億參保人。?

全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)影響如何？?

王文君表示，“全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建成后，將加快實(shí)現(xiàn)全國(guó)藥品耗材編碼標(biāo)準(zhǔn)化，推進(jìn)‘帶碼招標(biāo)、帶碼采購(gòu)、帶碼結(jié)算’，便于數(shù)據(jù)在全國(guó)范圍互認(rèn)、流轉(zhuǎn)、共享，促進(jìn)省際間價(jià)格信息互聯(lián)互通、更加透明?！?/span>?

“各地開展集中采購(gòu)過程中，可以更加便捷地利用平臺(tái)上的價(jià)格信息，掌握產(chǎn)品真實(shí)價(jià)格，更好引導(dǎo)企業(yè)形成合理中選價(jià)格，擠出虛高價(jià)格水分。”?

“隨著全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)藥耗招采子系統(tǒng)功能逐步健全，還能從招標(biāo)采購(gòu)環(huán)節(jié)、中選結(jié)果落地執(zhí)行監(jiān)測(cè)等方面提供更多技術(shù)支撐，保障中選結(jié)果更好落地實(shí)施，群眾真正用上降價(jià)后的產(chǎn)品。同時(shí)，采購(gòu)價(jià)格信息互聯(lián)互通后，也能對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“采購(gòu)高價(jià)藥品多、低價(jià)藥品少”的不合理現(xiàn)象起到制約作用，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范采購(gòu)行為。”?

可實(shí)現(xiàn)對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的直接監(jiān)控，精準(zhǔn)打擊大處方、濫用藥、違規(guī)騙保等行為，守好群眾“救命錢”。?

藥品價(jià)格信息監(jiān)測(cè)、價(jià)格信息共享、價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管、價(jià)格監(jiān)測(cè)工程，都離不開智慧醫(yī)保的信息化支撐。

04、DRG/DIP支付改革加速，藥企適應(yīng)癥選擇、準(zhǔn)入應(yīng)重視?

DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革，不僅影響臨床路徑，對(duì)藥企在起初適應(yīng)癥的選擇、后期產(chǎn)品準(zhǔn)入，以及在住院縮減的潛在趨勢(shì)下，藥企應(yīng)該如何選擇新市場(chǎng)，都有較大影響。?

在此次的智慧醫(yī)保解決方案大賽系列采訪中，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃華波表示，“我們現(xiàn)在主要在推兩方面工作。一方面，支付方式改革，這也是迫切需要智慧醫(yī)保的支持，同時(shí)醫(yī)保支付方式改革，實(shí)際也是促進(jìn)智慧醫(yī)保的一方面；另一方面，就是目錄管理。現(xiàn)在做的比較成熟的藥品目錄管理，比如，藥品能不能進(jìn)醫(yī)保，進(jìn)醫(yī)保后我們?nèi)绾卧u(píng)價(jià)，需要大量數(shù)據(jù)分析?！?/span>?

也就說，有了智慧醫(yī)保，方便調(diào)取更多數(shù)據(jù)的情況下，無(wú)論是醫(yī)保支付方式改革，還是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，都可以從智慧醫(yī)保角度，提煉出新的模式，比如，如何完善醫(yī)院臨床路徑、將經(jīng)濟(jì)性好、安全性好、療效更好的藥品和治療方式納入醫(yī)保。?

具體到細(xì)節(jié)。?

之前按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)生可以多開方、開“大處方”、多開檢查，藥品、耗材企業(yè)也可以帶量。?

如今，DRG/DIP支付方式改革后，多開方反而醫(yī)院倒貼錢。?

其實(shí)，DRG/DIP實(shí)際影響的住院市場(chǎng)，在這一支付方式下，醫(yī)院通過日間手術(shù)等，提升病床周轉(zhuǎn)率，在整體住院縮減的潛在趨勢(shì)下，必然會(huì)影響到住院藥品、耗材的使用。?

另一方面，正是由于醫(yī)院醫(yī)生開方或選擇哪種臨床解決方案，都會(huì)考慮到處理該病例的得分以及醫(yī)保結(jié)算問題，所以藥企在一開始的適應(yīng)癥選擇上，可以根據(jù)當(dāng)?shù)厥褂肈RG還是DIP，根據(jù)分組進(jìn)行適應(yīng)癥選擇，而不是盲目跟風(fēng)選擇。

最后，在DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)逐漸明晰的情況下，藥品想要入院，需要注意產(chǎn)品的適應(yīng)性（性價(jià)比）或獨(dú)占性（可代替性）的循證支撐；在住院縮減的潛在趨勢(shì)下，門診、日間、慢病、民營(yíng)醫(yī)院或是新市場(chǎng)。?

05、醫(yī)?；饑?yán)監(jiān)管，企業(yè)合規(guī)問題凸顯?

醫(yī)?；鸨O(jiān)管無(wú)論是現(xiàn)在，還是未來都是不變的主題。?

對(duì)于企業(yè)來說，應(yīng)注意合規(guī)能力的建設(shè)，以及在合規(guī)的情況下，進(jìn)行推廣渠道的創(chuàng)新。?

國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)蔣成嘉在關(guān)于此次活動(dòng)接受采訪時(shí)表示，晉級(jí)決賽的18個(gè)方案中，有10個(gè)方案涉及到醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管。?

如此看來醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，以及合規(guī)問題尤其受到重視。?

蔣成嘉進(jìn)一步表示，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管離不來先進(jìn)信息技術(shù)的應(yīng)用，醫(yī)?；鸺爸悄鼙O(jiān)控是信息化時(shí)代醫(yī)保監(jiān)管的重要手段。?

近年來隨著欺詐騙保行為呈現(xiàn)新的特點(diǎn)，智能監(jiān)控在基金監(jiān)管工作中的作用也日益凸顯。?

“據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，單就2020年全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)借助智能監(jiān)控手段追回醫(yī)?；鸫蠹s26.2億元，其中32個(gè)示范點(diǎn)追回6.6億元，成效十分明顯。”?

比如，針對(duì)串換和虛記高值醫(yī)用耗材，國(guó)家醫(yī)保局此次舉辦的智慧醫(yī)保解決方案大賽中的一個(gè)獲獎(jiǎng)作品讓植入耗材“肉眼可鑒”成為可能。?

該方案在人工智能技術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)學(xué)影像，利用深度學(xué)習(xí)、計(jì)算機(jī)視覺、類腦信息處理等關(guān)鍵技術(shù)，可以幫助醫(yī)保部門解決植入類醫(yī)用耗材監(jiān)管中隱蔽、不直觀、嚴(yán)重消耗監(jiān)管人力物力的難題，提升醫(yī)保智能監(jiān)控核心能力和監(jiān)管質(zhì)效。?

一是對(duì)影像中的植入類耗材進(jìn)行定位和檢測(cè)，通過統(tǒng)計(jì)計(jì)數(shù)得到耗材的使用數(shù)量，與醫(yī)保結(jié)算數(shù)量做對(duì)比，判斷醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與臨床實(shí)際發(fā)生數(shù)據(jù)是否吻合。二是判別植入性耗材的材質(zhì)和品牌屬性，比如，像金屬、非金屬等不同材質(zhì)，冠脈支架不同品牌間不同的外形設(shè)計(jì)，這類肉眼難以分辨的細(xì)微影像差別，通過人工智能技術(shù)，使植入類耗材“肉眼可鑒”。?

《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》已經(jīng)提出，?全面建立智能監(jiān)控制度。提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力，積極探索將按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)等新型支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新模式、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等納入智能監(jiān)控范圍，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

通過智能監(jiān)控手段的不斷完善，未來，醫(yī)保基金監(jiān)管趨嚴(yán)。智慧醫(yī)保這個(gè)更底層、驅(qū)動(dòng)式的醫(yī)保變革，也將深度影響醫(yī)療、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)。

附：智慧醫(yī)保解決方案大賽決賽成績(jī)