2021年度醫(yī)?；痫w檢結(jié)果剛公布，2022年的全國飛檢接踵而至。與以往不同的是，隨著全國醫(yī)保信息數(shù)據(jù)平臺的統(tǒng)一，監(jiān)管顆粒度和維度都有了明顯躍升，對于帶金銷售來說，這將一輪系統(tǒng)性、毀滅性的精準(zhǔn)打擊。
徹查耗材購銷：骨科、心內(nèi)科、核酸、抗原…?
5月31日，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局四部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》（以下簡稱《通知》），決定在全國范圍內(nèi)組織開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查。
檢查時間范圍為2020年1月1日以來。檢查對象為全國范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣區(qū)級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，視情況可延伸檢查相關(guān)機(jī)構(gòu)和參保人。
原則上既往接受過國家飛行檢查的機(jī)構(gòu)，不再作為此次檢查對象。
檢查內(nèi)容方面，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用（包括本地接收跨省異地就醫(yī)人員結(jié)算費(fèi)用），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行及費(fèi)用審核與結(jié)算支付，以及通過偽造醫(yī)學(xué)相關(guān)資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式騙取醫(yī)?；鹦袨檫M(jìn)行檢查。
針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查，包括基金使用內(nèi)部管理情況，財務(wù)管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費(fèi)（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測費(fèi)用）、串換項目、違規(guī)采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產(chǎn)品等行為。
針對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查，包括異地就醫(yī)備案及直接結(jié)算、門診慢特病待遇認(rèn)定、手工報銷、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核和結(jié)算支付情況，基金“收支兩條線”執(zhí)行和會計核算情況，對參保人享受醫(yī)療保障待遇、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議履行等核查情況。
飛行檢查組空降，直奔關(guān)鍵環(huán)節(jié)?
此次行動由國家醫(yī)保局會同財政部、國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局等部門組成若干飛行檢查組聯(lián)合開展飛行檢查，實(shí)行組長負(fù)責(zé)制，每組人數(shù)控制在40人以內(nèi)。
其中檢查人員約30人，包括組長1人，由參檢省份醫(yī)保局分管基金監(jiān)管或稽核稽查工作的領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，全面負(fù)責(zé)飛行檢查工作。
副組長約4人，由參檢省份醫(yī)保局指定1名熟悉基金監(jiān)管或稽核稽查的處級干部擔(dān)任，財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門也可各指定1名處級干部共同擔(dān)任副組長，協(xié)助組長開展飛行檢查工作。
專業(yè)人員約25人，參檢省份醫(yī)保局從本地行政、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中抽調(diào)15名左右業(yè)務(wù)骨干，財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門共抽調(diào)10名左右醫(yī)療專家和工作人員，負(fù)責(zé)現(xiàn)場檢查、調(diào)查取證、溝通反饋、線索移交等。
督察聯(lián)絡(luò)人員約3人，督察員1-2人。由國家醫(yī)保局和有關(guān)部門司處級干部擔(dān)任，負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)飛行檢查組依法依規(guī)開展檢查工作、研究決定飛行檢查重大事項。聯(lián)絡(luò)員1-2人，由國家醫(yī)保局機(jī)關(guān)人員擔(dān)任，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)開展飛行檢查工作。
第三方機(jī)構(gòu)人員約7人，由第三方機(jī)構(gòu)選派醫(yī)療、醫(yī)藥、財務(wù)、信息等專業(yè)人員，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)篩查分析等工作。
通過抽簽方式確定參檢和被檢省份，其中北京、天津、上海、重慶四個直轄市交叉配組。除此之外，國家醫(yī)保局根據(jù)工作需要組隊對有關(guān)機(jī)構(gòu)開展專項飛行檢查。每組檢查時間控制在10天以內(nèi)。
飛行檢查組與被檢省份醫(yī)保局綜合研究確定被檢地市，也可根據(jù)舉報問題線索、智能監(jiān)控疑點(diǎn)數(shù)據(jù)等指定。由組長牽頭制定，方案需明確檢查內(nèi)容、檢查方式、人員分組、實(shí)施步驟等。
根據(jù)基金支出規(guī)模隨機(jī)抽取或結(jié)合有關(guān)問題線索直接確定1至2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為檢查對象，并在飛行檢查啟動會上公布。向被檢機(jī)構(gòu)宣讀并送達(dá)現(xiàn)場檢查通知書后，根據(jù)實(shí)施方案開展現(xiàn)場檢查。
大數(shù)據(jù)檢索漏洞，監(jiān)管風(fēng)暴席卷全國?
值得注意的是，此次飛檢行動加強(qiáng)了數(shù)據(jù)分析。結(jié)合檢查重點(diǎn)，提前提取指定范圍內(nèi)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，開展前期篩查分析。
國家醫(yī)保局將飛行檢查工作情況通報相關(guān)部門，視情況，公開查處結(jié)果。根據(jù)各省份整改情況或工作需要，國家醫(yī)保局可適時組織力量開展“回頭看”。
以往，許多騙保問題是通過大眾檢舉、媒體曝光或有關(guān)部門抽查、排查等方式浮出水面的，而隨著數(shù)據(jù)化和信息化平臺的發(fā)展，通過大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)的監(jiān)管漏洞越來越多。
2021年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，明確提出要加快健全基金監(jiān)管體制機(jī)制。
其中指出，要全面建立智能監(jiān)控制度。提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力，積極探索將按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)等新型支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新模式、長期護(hù)理保險等納入智能監(jiān)控范圍，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。
上述監(jiān)管要求還指出要建立健全監(jiān)督檢查制度。建立并完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度。完善部門聯(lián)動機(jī)制，開展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力。引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。
2022年的監(jiān)管級別和力度注定與以往有所不同。
5月13日，國家醫(yī)保局官微公布，各級醫(yī)保部門共同推進(jìn)了全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的全面建成，醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化取得里程碑式突破。歷時兩年多，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺正式全面亮相。
人民日報發(fā)布文章稱，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺已在31個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全域上線。統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺涵蓋支付方式、藥品和醫(yī)用耗材招采等14個子系統(tǒng)，已在支付方式改革、醫(yī)保智能監(jiān)管、藥品集中采購、醫(yī)藥價格監(jiān)測等領(lǐng)域發(fā)揮重要作用。
統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建成，無疑將在業(yè)內(nèi)掀起監(jiān)管颶風(fēng)。
健康服務(wù)運(yùn)營管理專家仲崇明對賽柏藍(lán)器械指出：“原來行業(yè)里一些較為隱秘的情況，比如醫(yī)院內(nèi)部的問題、手術(shù)的問題，不太容易監(jiān)管?，F(xiàn)在雖然還不能完全透明，但是通過歷史、區(qū)域?qū)Ρ瓤梢钥闯霾町惡吞攸c(diǎn)，從而發(fā)現(xiàn)問題?！?/span>
“信息平臺最有效的地方在于，數(shù)據(jù)是可以留存并不斷積累的，一些問題短期內(nèi)可能沒發(fā)現(xiàn)或者沒出臺措施應(yīng)對，但一旦開始行動，這些數(shù)據(jù)都是依據(jù)。此外，統(tǒng)一平臺建成后，基于數(shù)據(jù)的調(diào)查和行動，在全國范圍內(nèi)的可復(fù)制性會很強(qiáng)?！?/span>
前不久，國家醫(yī)保局發(fā)布《2021年度醫(yī)?；痫w行檢查情況公告》（以下簡稱《公告》），《公告》指出，2021年國家醫(yī)療保障局聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局對全國29個省份的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（三級醫(yī)院29家、二級醫(yī)院15家、一級醫(yī)院22家、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)2家）醫(yī)?；鹗褂们闆r開展飛行檢查工作。
《公告》顯示，國家醫(yī)保局飛檢組飛行檢查后，各被檢地方醫(yī)保局認(rèn)真落實(shí)國家飛檢組的要求，迅速組織力量開展核實(shí)，通過數(shù)據(jù)比對、病歷復(fù)核，逐條逐項核實(shí)國家飛檢組反饋的問題，逐一建立復(fù)核臺賬，依法依規(guī)處理違法違規(guī)行為，并積極落實(shí)整改要求。
其中，串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目。被檢查的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中50家存在此類問題，涉嫌違法違規(guī)金額9646萬元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的19%。
被檢查的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中54家存在超醫(yī)保支付限定用藥、無資質(zhì)開展診療服務(wù)、藥品耗材進(jìn)銷存不符、虛記收費(fèi)以及其他不合理收費(fèi)等問題，涉嫌違法違規(guī)金額9794萬元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的19.5%。
醫(yī)保已走向深層次的治理，信息化統(tǒng)一之下，帶金銷售的地下廟宇正在坍塌。
為深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）要求，創(chuàng)新完善基金監(jiān)管方式，鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，嚴(yán)守醫(yī)?；鸢踩t線，現(xiàn)決定在全國范圍內(nèi)組織開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查。?
全國范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣區(qū)級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，視情況可延伸檢查相關(guān)機(jī)構(gòu)和參保人。原則上既往接受過國家飛行檢查的機(jī)構(gòu)，不再作為此次檢查對象。?
對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用（包括本地接收跨省異地就醫(yī)人員結(jié)算費(fèi)用），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行及費(fèi)用審核與結(jié)算支付，以及通過偽造醫(yī)學(xué)相關(guān)資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式騙取醫(yī)?；鹦袨檫M(jìn)行檢查。?
（一）針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查。包括基金使用內(nèi)部管理情況，財務(wù)管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費(fèi)（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測費(fèi)用）、串換項目、違規(guī)采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產(chǎn)品等行為。?
（二）針對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查。包括異地就醫(yī)備案及直接結(jié)算、門診慢特病待遇認(rèn)定、手工報銷、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核和結(jié)算支付情況，基金“收支兩條線”執(zhí)行和會計核算情況，對參保人享受醫(yī)療保障待遇、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議履行等核查情況。?
由國家醫(yī)保局會同財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局等部門組成若干飛行檢查組聯(lián)合開展飛行檢查，實(shí)行組長負(fù)責(zé)制，每組人數(shù)控制在40人以內(nèi)。?
1．組長（1人）。由參檢省份醫(yī)保局分管基金監(jiān)管或稽核稽查工作的領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，全面負(fù)責(zé)飛行檢查工作。
2．副組長（約4人）。由參檢省份醫(yī)保局指定1名熟悉基金監(jiān)管或稽核稽查的處級干部擔(dān)任，財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門也可各指定1名處級干部共同擔(dān)任副組長，協(xié)助組長開展飛行檢查工作。?
3．專業(yè)人員（約25人）。參檢省份醫(yī)保局從本地行政、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中抽調(diào)15名左右業(yè)務(wù)骨干，財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門共抽調(diào)10名左右醫(yī)療專家和工作人員，負(fù)責(zé)現(xiàn)場檢查、調(diào)查取證、溝通反饋、線索移交等。?
（二）督察聯(lián)絡(luò)人員（約3人）。?
1．督察員（1-2人）。由國家醫(yī)保局和有關(guān)部門司處級干部擔(dān)任，負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)飛行檢查組依法依規(guī)開展檢查工作、研究決定飛行檢查重大事項。?
2．聯(lián)絡(luò)員（1-2人）。由國家醫(yī)保局機(jī)關(guān)人員擔(dān)任，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)開展飛行檢查工作。?
（三）第三方機(jī)構(gòu)人員（約7人）。?
由第三方機(jī)構(gòu)選派醫(yī)療、醫(yī)藥、財務(wù)、信息等專業(yè)人員，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)篩查分析等工作。?
通過抽簽方式確定參檢和被檢省份，其中北京、天津、上海、重慶四個直轄市交叉配組。除此之外，國家醫(yī)保局根據(jù)工作需要組隊對有關(guān)機(jī)構(gòu)開展專項飛行檢查。每組檢查時間控制在10天以內(nèi)。視情況，邀請新聞媒體參與宣傳報道。?
1．確定被檢地市。飛行檢查組與被檢省份醫(yī)保局綜合研究確定被檢地市，也可根據(jù)舉報問題線索、智能監(jiān)控疑點(diǎn)數(shù)據(jù)等指定。?
2．制定實(shí)施方案。由組長牽頭制定，方案需明確檢查內(nèi)容、檢查方式、人員分組、實(shí)施步驟等。?
3．加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析。結(jié)合檢查重點(diǎn)，提前提取指定范圍內(nèi)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，開展前期篩查分析。
4．開展動員培訓(xùn)。現(xiàn)場檢查前，組織全體檢查人員學(xué)習(xí)熟悉當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策，并就執(zhí)法程序、檢查重點(diǎn)、職責(zé)分工、工作紀(jì)律等進(jìn)行培訓(xùn)，確保檢查標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、精細(xì)化。?
1．明確檢查對象。根據(jù)基金支出規(guī)模隨機(jī)抽取或結(jié)合有關(guān)問題線索直接確定1至2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為檢查對象，并在飛行檢查啟動會上公布。
2．實(shí)施現(xiàn)場檢查。向被檢機(jī)構(gòu)宣讀并送達(dá)現(xiàn)場檢查通知書后，根據(jù)實(shí)施方案開展現(xiàn)場檢查。?
3．執(zhí)行反饋移交。在充分聽取并研判被檢機(jī)構(gòu)和被檢地區(qū)醫(yī)保局意見基礎(chǔ)上，形成客觀、公正的書面反饋意見。同時，完成數(shù)據(jù)的歸集和清理，并將檢查資料移交被檢省份醫(yī)保局進(jìn)行后續(xù)核實(shí)處理。?
被檢省份醫(yī)保局在收到書面反饋意見和移交資料30個工作日內(nèi)，將整改情況以書面形式上報國家醫(yī)保局，并抓好后續(xù)處理、曝光等工作。國家醫(yī)保局將飛行檢查工作情況通報相關(guān)部門，視情況，公開查處結(jié)果。根據(jù)各省份整改情況或工作需要，國家醫(yī)保局可適時組織力量開展“回頭看”。?
（一）履職盡責(zé)，壓實(shí)主體責(zé)任。各級醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門要自覺增強(qiáng)政治意識，強(qiáng)化使命擔(dān)當(dāng)，切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)格按照要求完成檢查任務(wù)。被檢省份相關(guān)部門要高度重視，認(rèn)真做好迎檢準(zhǔn)備，同時壓緊壓實(shí)整改責(zé)任，定準(zhǔn)落細(xì)整改措施，著重強(qiáng)化源頭治理，借助飛行檢查加快推進(jìn)本地監(jiān)管體制機(jī)制建設(shè)，全面提升醫(yī)?；鸸芾硭健?/span>?
（二）協(xié)同高效，依法依規(guī)檢查。各相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作配合，充分發(fā)揮多部門聯(lián)合執(zhí)法優(yōu)勢，形成監(jiān)管合力，做實(shí)問題定性，推動飛行檢查取得實(shí)效。同時嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)法行為，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要查實(shí)查透，并做到有理有據(jù)，確保問題事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿。?
（三）嚴(yán)肅紀(jì)律，做好疫情防控。參檢人員應(yīng)認(rèn)真貫徹落實(shí)中央八項規(guī)定及其實(shí)施細(xì)則精神，嚴(yán)格遵守執(zhí)法、安全、保密、廉潔等各項規(guī)定。不得影響被檢機(jī)構(gòu)正常的工作秩序，嚴(yán)禁利用工作之便刁難被檢對象，不得接受被檢對象的財物、宴請等。飛行檢查工作將根據(jù)疫情防控需要適時組織開展，并由各有關(guān)部門統(tǒng)一作出部署安排。參檢人員應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)疫情防控責(zé)任，遵守屬地防控要求，如有不適癥狀及時就醫(yī)，不得隱瞞病情。
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