??導(dǎo)讀：Abiomed通過3次重要并購(gòu)?fù)瓿闪藲v史上三個(gè)關(guān)鍵的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，逐步成為千億市值的器械巨頭，這三步分別是——收購(gòu)介入泵開拓心內(nèi)科VAD的空白市場(chǎng)、收購(gòu)折疊介入泵進(jìn)一步突破介入VAD的市場(chǎng)空間瓶頸、收購(gòu)ECMO向全平臺(tái)式生命支持布局。從VAD巨頭的戰(zhàn)略可見世界最小的人工心臟的未來發(fā)展趨勢(shì)——更小介入尺寸、更大流量、更全面的體外生命支持。
??01
??3次重要并購(gòu)，3個(gè)戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型節(jié)點(diǎn)
??2004年以來， Abiomed成為增長(zhǎng)最快美股醫(yī)療器械公司，過去10年中Abiomed在標(biāo)普 500 指數(shù)中的所有股票中表現(xiàn)位居前三。在Abiomed發(fā)展歷程中，一共有3次重要并購(gòu)與戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，隨著每次并購(gòu)與公司優(yōu)秀業(yè)績(jī)的發(fā)展，鑄就了公司目前市值為近千億（149億美元）的亮眼表現(xiàn)。
??值得注意的是，Abiomed通過3次重要并購(gòu)，完成了歷史上三個(gè)關(guān)鍵的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，逐步成為千億市值的器械巨頭，這三步分別是——收購(gòu)介入泵開拓心內(nèi)科VAD的空白市場(chǎng)、收購(gòu)折疊介入泵進(jìn)一步突破介入VAD的市場(chǎng)空間瓶頸、收購(gòu)ECMO向全平臺(tái)式生命支持布局出發(fā)。
??Impella：從植入向體外VAD轉(zhuǎn)型，擁抱更廣闊的市場(chǎng)
??Abiomed在公司成立的十幾年中，一直聚焦在植入型VAD的研發(fā)與生產(chǎn)，擁有植入型心室輔助裝置BVS5000、ABS5000等產(chǎn)品線，但營(yíng)收平平。2005年，Abiomed從德國(guó)收購(gòu)Impella后，逐步在美國(guó)開辟新的適應(yīng)癥領(lǐng)域，讓原本在心外科領(lǐng)域的心室輔助裝置走進(jìn)心內(nèi)科領(lǐng)域。
??目前，Impella介入泵在FDA批準(zhǔn)用于高危PCI循環(huán)保護(hù)及心源性休克治療，并通過臨床研究正在進(jìn)一步拓展適應(yīng)癥至STEMI領(lǐng)域，現(xiàn)在impella產(chǎn)品線收入已經(jīng)占據(jù)公司總營(yíng)收的80%以上。
??德意志銀行今年6月發(fā)布的研報(bào)中指出，自從2015-2016年，impella在FDA獲批高危PCI的適應(yīng)癥以來，在心內(nèi)介入領(lǐng)域的滲透率與使用患者逐年高速增長(zhǎng)。截止目前，所有PCI術(shù)中impella的滲透率達(dá)到19%（圖1），高危PCI中滲透率達(dá)到34%（圖2），美國(guó)醫(yī)生訪談?wù){(diào)研顯示，無論心內(nèi)、心外科，醫(yī)生均認(rèn)為impella會(huì)在未來2-3年內(nèi)持續(xù)高速增長(zhǎng)，滲透率將達(dá)到總PCI手術(shù)量的27%（圖1）。目前，美國(guó)心內(nèi)科醫(yī)生高危PCI中使用循環(huán)支持器械時(shí)，impella在所有類型的循環(huán)支持器械中的使用比例達(dá)64%，其中單獨(dú)使用impella達(dá)到57%，而傳統(tǒng)手段IABP的使用比例已經(jīng)萎縮至28%（圖3）。

??ECP：突破目標(biāo)市場(chǎng)擴(kuò)展的瓶頸——Size
??雖然impella產(chǎn)品線在市場(chǎng)上表現(xiàn)亮眼，但是Abiomed依然在2014年有遠(yuǎn)見地收購(gòu)了ECP，用以開發(fā)最新一代心臟泵——折疊式介入泵。
??Impella ECP是目前世界上最小的心室輔助裝置，介入尺寸只有 9 F（3 mm），如此之細(xì)與更簡(jiǎn)便的輸送系統(tǒng)可大大減少血管并發(fā)癥（上一代impella的輸送系統(tǒng)直徑為ECP的2-3倍）與醫(yī)生操作的學(xué)習(xí)曲線，而流量可達(dá)到3.5 L/min以上。ECP在主動(dòng)脈內(nèi)可擴(kuò)張到18 F直徑，葉輪運(yùn)轉(zhuǎn)直徑變大，與傳統(tǒng)的非折疊impella相比，血液相容性明顯提高，減少溶血等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。而上述兩點(diǎn)會(huì)進(jìn)一步增加impella ECP的目標(biāo)市場(chǎng)空間與滲透率，這才是Abiomed在7年前收購(gòu)ECP的野心所在。
??ECP從去年開始啟動(dòng)美國(guó)臨床試驗(yàn)，目前其IDE研究中21 例患者臨床數(shù)據(jù)非常優(yōu)秀。就在2周前，Impella ECP獲FDA授予“突破性設(shè)備”有望加速在美國(guó)的上市。
??ECMO：從循環(huán)到多器官支持，橫向協(xié)同并購(gòu)的開始
??2020年，Abiomed收購(gòu)體外膜肺氧合 (ECMO)公司 Breethe?完成第三次轉(zhuǎn)型 ，將Abiomed的戰(zhàn)略指向多器官支持的開始，而不僅僅在循環(huán)支持領(lǐng)域。收購(gòu)后的ECMO系統(tǒng)OXY-1 ，可與impella循環(huán)輔助系統(tǒng)聯(lián)用，形成新型ECMO系統(tǒng)——ECPella，已經(jīng)開始在臨床應(yīng)用。恰逢2020年COVID疫情，Abiomed的戰(zhàn)略布局開始顯示成效，F(xiàn)DA在2020年快速審批Impella可以用于COVID危重癥患者支持。
??02
??更小尺寸+更大流量=更大市場(chǎng)空間
??機(jī)械輔助循環(huán)（MCS）市場(chǎng)空間巨大，目前仍然是低滲透率水平。保守估計(jì)，impella的美國(guó)目標(biāo)市場(chǎng)空間為33.5萬例手術(shù)量，每年約86億美金市場(chǎng)空間，而目前美國(guó)目標(biāo)市場(chǎng)的滲透率僅有9%。
??技術(shù)創(chuàng)新將持續(xù)推進(jìn)更高的滲透率——持續(xù)的器械小型化會(huì)驅(qū)動(dòng)更高的使用率，不僅體現(xiàn)在現(xiàn)有的使用者中，還包括新興適應(yīng)癥ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）。臨床醫(yī)生調(diào)研顯示心外科醫(yī)生和介入醫(yī)生都同時(shí)支持impella的高增長(zhǎng)預(yù)期，在現(xiàn)有的適應(yīng)癥人群中依然可保持兩位數(shù)增長(zhǎng)，新的小型化技術(shù)——ECP泵，會(huì)大大的刺激現(xiàn)有的市場(chǎng)滲透率，無論在介入醫(yī)生，還是心外科醫(yī)生中。
??影響市場(chǎng)滲透率的關(guān)鍵因素：2/3與介入尺寸相關(guān)
??最新的美國(guó)醫(yī)生impella使用者調(diào)研顯示（下圖），會(huì)影響impella使用率（市場(chǎng)滲透率）的5個(gè)主要因素中，最重要的是介入尺寸、安全性（不要出現(xiàn)血管穿刺點(diǎn)與出血并發(fā)癥）、臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（循環(huán)支持的流量相關(guān)），而這三點(diǎn)中的2/3直接和介入尺寸相關(guān)，1/3和尺寸/流量有關(guān)。
??Unmet need——穿刺點(diǎn)size小、泵頭size大
??如果CP能夠滿足市場(chǎng)需求，為何Abiomed還要斥重金收購(gòu)ECP？實(shí)際上，在impella上市多年后，大規(guī)模臨床反饋的需要是：穿刺點(diǎn)位置的輸送尺寸足夠小，才能減少血管并發(fā)癥；泵頭位置的葉輪尺寸要足夠大，才能提高有效安全的流量、降低溶血并發(fā)癥。
??但是，目前impella2.5和CP的血管與出血并發(fā)癥比例達(dá)10%。如上述醫(yī)生調(diào)研顯示，血管并發(fā)癥是嚴(yán)重影響impella進(jìn)一步在市場(chǎng)中的滲透率的重要因素。而且，Impella 的峰值流量（如impella CP峰值流量為4L，impella 2.5為2.5L）不代表常規(guī)運(yùn)轉(zhuǎn)流量，由于CP和2.5泵的尺寸較?。ǎ?4F），葉輪需要以超高轉(zhuǎn)速維持相應(yīng)的流量。
??臨床研究顯示，在各并發(fā)癥的多因素回歸分析中impella CP的泵頭尺寸與溶血成正相關(guān)，這與受尺寸限制的泵頭葉輪轉(zhuǎn)速有關(guān)。如impella CP的流量/壓力圖（下圖）顯示，在2L流量時(shí)impella CP的轉(zhuǎn)速已達(dá)30000轉(zhuǎn)/分鐘，如果長(zhǎng)時(shí)間維持此轉(zhuǎn)速，溶血并發(fā)癥的概率大大增加。所以在臨床使用中，impella CP的峰值流量（4L，轉(zhuǎn)速近50000轉(zhuǎn)/分鐘）通常僅維持5分鐘，其后為了避免溶血只能下調(diào)轉(zhuǎn)速，而流量也相應(yīng)降低，大大限制了臨床使用范圍。
??增長(zhǎng)的主要驅(qū)動(dòng)力：尺寸降低可擴(kuò)展目標(biāo)市場(chǎng)空間＞40%
??尺寸的減低是接下來市場(chǎng)增長(zhǎng)的主要驅(qū)動(dòng)力，將在目前市場(chǎng)增長(zhǎng)40%以上的使用率。為了解決眼前impella CP帶來的血管并發(fā)癥問題，Abiomed專門開發(fā)了可與CP匹配的9F大小的可擴(kuò)張輸送鞘來縮小血管穿刺點(diǎn)的介入尺寸。美國(guó)醫(yī)生調(diào)研顯示（下圖左），9F XR 可擴(kuò)展輸送鞘會(huì)引起目前的impella使用的目標(biāo)市場(chǎng)空間增長(zhǎng)20%，尤其是外科會(huì)增加29%。而當(dāng)真正的9F尺寸產(chǎn)品——impella ECP上市時(shí)，臨床醫(yī)生估計(jì)會(huì)帶來目標(biāo)市場(chǎng)空間增長(zhǎng)22%，其中外科醫(yī)生中會(huì)增加33%（下圖右）。
??03
??從單品到平臺(tái)化，全面覆蓋臨床需求
??循環(huán)支持時(shí)間線延長(zhǎng)+適應(yīng)癥擴(kuò)展
??Impella產(chǎn)品線正在從短期循環(huán)支持，向短中期循環(huán)支持(14d)的臨床場(chǎng)景覆蓋（下圖）。目前共有6款I(lǐng)mpella 心室輔助系統(tǒng)FDA獲批用于高危PCI保護(hù)和心源性休克治療。
??其中，兩款介入泵（Impella 2.5 和 Impella CP）主攻心內(nèi)科介入的高危PCI保護(hù)與心源性休克短期預(yù)防性市場(chǎng)，3款外科泵（Impella 5.0、Impella LD和Impella 5.5）主攻心外科心源性休克短中期支持性市場(chǎng)，為危重患者提供更長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間的循環(huán)支持，給醫(yī)生更長(zhǎng)的時(shí)間來評(píng)估心功能恢復(fù)周期。
??歷史上Abiomed推動(dòng)了多次臨床研究，逐步以有力的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)推動(dòng)了潛在市場(chǎng)空間的顯著擴(kuò)張（下圖）。
??最近的兩個(gè)重要研究是：
??①PROTECT IV：基于這個(gè)臨床研究的證據(jù)，高危PCI的目標(biāo)市場(chǎng)空間擴(kuò)張＞3倍。
??②STEMI-DTU RCT：正在進(jìn)行的STEMI DTU研究， 是一項(xiàng)前瞻性、多中心、雙臂隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)計(jì)劃招募 668 名接受 STEMI（ST 段抬高型心肌梗死）治療的患者，之前的預(yù)實(shí)驗(yàn)顯示，Impella 在冠脈再灌注前使用可減少梗塞面積。有望在未來獲批STEMI循環(huán)支持適應(yīng)癥后進(jìn)一步擴(kuò)展市場(chǎng)，占據(jù)約25%的STEMI患者市場(chǎng)。
??全面覆蓋體外生命支持
??作為介入機(jī)械輔助循環(huán)支持的先驅(qū)，abiomed并沒有沉迷于impella的單品業(yè)績(jī)成就。為了解決急性循環(huán)衰竭患者的全面需求，Abiomed至今依舊不斷在技術(shù)創(chuàng)新（ECP小型化技術(shù)）與急癥生命支持進(jìn)行全場(chǎng)景布局。2020年，Abiomed收購(gòu)ECMO產(chǎn)品線，以開發(fā)新的適應(yīng)癥ECPella——impella+ECMO，以解決循壞衰竭合并呼吸衰竭的患者需求。同年，F(xiàn)DA 授予Impella為 COVID-19患者提供循環(huán)支持。