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人工關節(jié)集采開啟，骨科主任：一個時代結束了

日期:2021-08-31

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2020 年 11 月 5 日，全國集采的第一槍在心內(nèi)科的冠脈支架打響。槍聲陣陣在全國醫(yī)療界掀起的漣漪還沒平復。新一輪全國集采已將拉開帷幕。
8 月 23 日，國家組織高值醫(yī)用耗材聯(lián)合采購辦公室通過天津市醫(yī)藥采購中心官網(wǎng)發(fā)布《國家組織人工關節(jié)集中帶量采購文件(第 2 號)》。
文件顯示，人工關節(jié)產(chǎn)品將于 9 月 14 日在天津啟動國家集中帶量采購，本次人工關節(jié)集中帶量采購產(chǎn)品包括初次置換人工全髖關節(jié)和初次置換人工全膝關節(jié)，帶量采購周期為 2 年。
這次全國集采落地骨科領域，又會掀起怎樣的驚濤駭浪呢？

骨科市場迎來巨變？
全國集采今年落子骨科，非無的放矢。在高值醫(yī)用耗材中，骨科植入市場規(guī)模僅在血管介入后，排位第二大子分類市場。大哥吃完輪二哥，怎么看都十分合理。
只不過，在我國醫(yī)療市場上的這位「二哥」長得似乎也是頗為骨骼清奇、萬中無一。
據(jù)《2020 年中國醫(yī)療器械藍皮書》，2019 年我國骨科植入市場規(guī)模約 304 億元。按照治療分型，骨科植入又可進一步分為創(chuàng)傷類、脊柱類、關節(jié)類和其他。
根據(jù)西南證券分析顯示，我國骨科市場保持著脊柱類第一（30%）、創(chuàng)傷類第二（28.6%）、關節(jié)類次之（27.8%）的特點。與全球市場結構關節(jié)（37%）＞脊柱（18%）＞創(chuàng)傷（14%）恰恰相反。
遼寧省某三甲醫(yī)院醫(yī)械科秘書徐曉表示：「諸多數(shù)據(jù)都可以發(fā)現(xiàn)，我國內(nèi)關節(jié)類手術的開展和市場還遠未達到成熟程度。」

圖源：西南證券截圖

此外，還有一個數(shù)字也值得我們注意。2021 年，新中國第一波嬰兒潮將正式全部進入 60 歲以上年齡階段，這也意味著骨科疾病高發(fā)的易感人群將可預見的逐漸龐大。人口老齡化是一個不可逆的過程，而伴隨這個過程的往往只有適應和調(diào)整。
而如果延續(xù)大規(guī)模有數(shù)據(jù)統(tǒng)計骨關節(jié)炎患者已經(jīng)超過 1 億人。理論上需要進行關節(jié)置換的潛在患者有近千萬例，而 2018 年我國只有 58.81 萬例患者，手術開展的增長空間還很大。
集采不是偶然是必然
在適應人口老齡化和緩解醫(yī)保資金壓力上，骨科方面的集采可以說是必然。

而國家顯然也充分意識到這一點，徐曉秘書提示到：「有心人可以發(fā)現(xiàn)，改革之風其實一直吹拂在骨科這一畝三分地上。」

從 2019 年開始，全國多省均有在骨科領域進行著不斷地降價和集采，如骨科關節(jié)已在安徽、江蘇、浙江、福建等多地進行集采試點。2020 年底，根據(jù)山東七市聯(lián)盟帶量采購結果顯示，骨科創(chuàng)傷類產(chǎn)品最高降幅達 94%，關節(jié)類產(chǎn)品平均降價 86%。今年 7 月，河南省牽頭十二省(區(qū)、市)骨科創(chuàng)傷類醫(yī)用耗材聯(lián)盟采購，中選產(chǎn)品平均降幅 88.65％。據(jù)健康時報，其中某款置換人工髖關節(jié)，甚至由原來 9 萬 2 千元直降至 4133 元。

而今年開啟的第二次全國集采也并非「乍暖還寒」，而是很早就已經(jīng)預告上演。4 月 1 日，國家組織高值醫(yī)用耗材聯(lián)合采購辦公室開始對人工髖關節(jié)、人工膝關節(jié)類產(chǎn)品信息采集。同時 6 月 21 日，國家組織醫(yī)用耗材聯(lián)合采購平臺發(fā)布《國家組織人工關節(jié)集中帶量采購公告(第 1 號)》。公告顯示，本次集中帶量采購產(chǎn)品為初次置換人工全髖關節(jié)、初次置換人工全膝關節(jié)，周期為兩年。

天津市醫(yī)藥采購中心截圖

徐曉告訴丁香園，此前之所以進行如此多的試點，除了為全國集采做鋪墊外，也是在企業(yè)和醫(yī)院打預防針?！附衲晟习肽?，很多廠商預估全國集采降價幅度預計不低于 80%，相應的適應性調(diào)整也預演很久?！?/span>

「所有人都知道全國集采意味著什么?！剐鞎员硎?，盡管國家做到了言之有預，但看到國家真正下文時其朋友圈的藥企朋友們還是在表達對未知的焦慮和不安。

「骨科的一個時代即將結束了?！?/span>

高值醫(yī)用耗材集采難度之最
8 月 23 日晚，據(jù)天津市醫(yī)藥采購中心官網(wǎng)發(fā)布的人工關節(jié)集中帶量采購方案，人工髖關節(jié)、人工膝關節(jié)集采將于 9 月 14 日在天津開標。此次開標前，聯(lián)采辦還將在 8 月 26 日召開企業(yè)培訓會。
此次方案光是披露的招采文件就多達 384 頁，有招采人士甚至形容其為高值醫(yī)用耗材集采難度之最。

天津市醫(yī)藥采購中心截圖
根據(jù)人工關節(jié)集采文件，各產(chǎn)品系統(tǒng)類別的意向采購量按參加本次集中帶量采購的每一家醫(yī)療機構報送各產(chǎn)品系統(tǒng)采購需求量的 90% 累加得出。其中髖關節(jié)產(chǎn)品系統(tǒng)首年意向采購總量 305542 個，膝關節(jié)產(chǎn)品系統(tǒng) 231976 個。
而企業(yè)此次在申報上也有很大的變動：需自行組建產(chǎn)品系統(tǒng)。與此同時，《文件》會根據(jù)材質(zhì)和固定方式的不同，區(qū)分出陶瓷-陶瓷類、陶瓷-聚乙烯類和合金-聚乙烯類髖關節(jié)三類產(chǎn)品系統(tǒng)類別開展采購。

《文件》截圖

其中髖關節(jié)要求以股骨柄、股骨頭、髖臼內(nèi)襯、髖臼杯各 1 件，髖臼螺釘 2 枚組成產(chǎn)品系統(tǒng)。膝關節(jié)以股骨髁、脛骨墊片、脛骨平臺、髕骨假體各 1 件組成產(chǎn)品系統(tǒng)，作為一個產(chǎn)品系統(tǒng)類別開展采購。
按照這次集采的規(guī)則，參與品種分為 A 組和 B 組。這個分組是根據(jù)國家在今年 6 月 21 日發(fā)布過第 1 號文件指導，根據(jù)醫(yī)療機構采購需求、企業(yè)供應能力、產(chǎn)品材質(zhì) 3 個條件劃分的。
換句話說，所謂 A 組就是各家醫(yī)院都愿意采購的品牌和品種，占到意向采購量的 85 %；其余企業(yè)自動劃到 B 組。
在這里，徐曉秘書提示到：「很多實際操刀的主任往往習慣用于某些廠牌的器械，這是和藥物集采的很大不同，也是本次集采人性化的體現(xiàn)?！?/span>
但人性化下，藥企的競爭還是異常激烈。某藥械銷售告訴丁香園，本次集采并沒有明確提出「國產(chǎn)替代率」的要求，這意味著外資企業(yè)極有可能出現(xiàn)報價更低的情況。「誰會堅守底線，誰會打破底線，沒有人知道。」
此外，此次文件中表示：具體執(zhí)行中髖臼螺釘和髕骨假體不納入「帶量」范圍，醫(yī)療機構可根據(jù)實際需要決定是否使用髖臼螺釘或髕骨假體，并支付相應價格。

集采之后，骨科洗牌
根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生健康委員會頒布的《醫(yī)療機構手術分級管理辦法（試行）》，人工關節(jié)置換術屬于四級手術，而高風險往往離不開高收益。
在「大骨科」的諸多亞科室中，「關節(jié)外科」「脊柱外科」等都屬于高值耗材使用大戶，其醫(yī)生的收入也最為可觀。相比于骨科冷門科室「手足外科」，同樣是骨科醫(yī)生，其收入差距甚至可能拉到兩倍。

而當集采試點在山東、江蘇等地落地。骨科耗材平均降幅 33%，某些重點品種降價接近 90%。腰斬級別的降價已經(jīng)開始在骨科內(nèi)部進行洗牌。

山東某三甲醫(yī)院骨科醫(yī)生連風（化名）告訴丁香園，一臺膝關節(jié)置換的四級手術，正常只有副高級別以上醫(yī)師才有手術權限，此外還需要一名主治或兩名住院醫(yī)師的協(xié)作。

衛(wèi)健委截圖

而一場手術下來，刨除器材耗值外，正常軌道的手術費用不到 3000。據(jù)連風回憶，其 08 年剛剛入職的時候手術費也是這個價錢。

一邊是近十年未漲的手術費用，一邊是幾近腰斬的績效獎金。連風表示其科室內(nèi)對于置換手術的開展已經(jīng)變得不再積極。

此外，集采的落地對連風的實際工作也有一些影響。
「就像膝關節(jié)置換手術，其操作器械很復雜，兩大箱器械的拼接組裝都很費時間；而且人的關節(jié)形態(tài)大小都是不一樣，這也意味手術步驟中需要用到的工具、型號也不一樣?！惯B醫(yī)生說對于開展置換手術比較多的科室，器械廠家往往會配備一個工程師進駐手術團隊，進行器械輔助、消毒輔助等工作。

但就在前幾天，工程師對連醫(yī)生說下個月自己可能不會再來團隊上班了?！笍S家說很長時間只能開底薪，他選擇辭職轉(zhuǎn)行?！?/span>

在集采時代前，骨科醫(yī)生收入幾乎就是與耗材使用量緊密相關；但集采時代后，這套骨科生存法則可能就要偏轉(zhuǎn)向與手術精密、先進程度掛鉤的另一套標準。

京都大學運動醫(yī)學博士李華東告訴丁香園。集采過后，骨科中運動醫(yī)學、康復理療等亞?？茖⒊霈F(xiàn)以前未有的熱度。

「像半月板修復、關節(jié)鏡等微創(chuàng)因為高精細度和高難度，物價部門定級很高，受集采影響小；此消彼長下可能會吸引到更多的人才?！?/span>