醫(yī)械創(chuàng)新資訊
互聯(lián)網醫(yī)療創(chuàng)新探索，銀川又出新規(guī)——近日，《銀川市互聯(lián)網診療服務規(guī)范（試行）》（以下簡稱《規(guī)范》）出臺。（政策全文可登錄動脈橙vbdata.cn查看）
為了第一時間幫助公眾了解政策，8月20日上午，銀川市衛(wèi)健委通過線上直播進行了政策解讀，動脈網全程獨家直播（文末掃碼可回看）。
銀川市衛(wèi)健委主任馬曉飛、北京衛(wèi)生法學會醫(yī)事法律工作委員會主任劉宇、中國社科院人口所健康經濟研究室主任陳秋霖，從不同角度對《規(guī)范》做了介紹和分析。微醫(yī)、丁香園、唯醫(yī)骨科和好大夫在線等互聯(lián)網醫(yī)院代表，也在解讀會上談到了新規(guī)對行業(yè)的價值。
銀川互聯(lián)網醫(yī)療政策眾多，為何又出新規(guī)？
作為本次線上政策解讀會的主持人，銀川市衛(wèi)健委信息中心主任袁方介紹了銀川現(xiàn)有政策情況。2016年至今，當?shù)叵群蟪雠_了《銀川市互聯(lián)網醫(yī)院管理辦法（試行）》《銀川市互聯(lián)網醫(yī)院管理辦法實施細則（試行）》《銀川市醫(yī)療保險門診大病互聯(lián)網醫(yī)院管理服務辦法（試行）》等18項配套政策，5項行業(yè)自律規(guī)范，形成一套較為完整的制度體系。
?
疫情期間，銀川市衛(wèi)健委組建了互聯(lián)網醫(yī)院聯(lián)盟，開辟抗疫“第二戰(zhàn)場”，為抗擊疫情發(fā)揮了重要作用。隨著互聯(lián)網診療被社會廣泛關注和認可，互聯(lián)網診療的服務頻次也大幅上升，規(guī)范互聯(lián)網診療行為、保障互聯(lián)網診療質量和安全，成為互聯(lián)網醫(yī)療行業(yè)面臨的重要課題。在這一背景下，銀川市衛(wèi)健委出臺了《規(guī)范》。
?
解讀會上，馬曉飛介紹，近兩年互聯(lián)網醫(yī)療飛速發(fā)展，國家大力推動，也受到了患者廣泛認可。尤其是疫情期間，互聯(lián)網醫(yī)療發(fā)揮了巨大作用，在醫(yī)療行業(yè)的戰(zhàn)略權重越來越大。
?
但銀川在探索互聯(lián)網醫(yī)療三年多的時間里，也發(fā)現(xiàn)了一些影響行業(yè)健康發(fā)展的問題。互聯(lián)網醫(yī)院良莠不齊，各項政策和規(guī)范還不夠具體；互聯(lián)網醫(yī)療應用場景不斷變化，服務中也產生了一些投訴、舉報。寧夏在2018年被確定為全國第一個“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”示范區(qū)，銀川作為其中的核心區(qū)，承擔著先行先試的職責，針對行業(yè)內新近的情況，經過近幾個月籌劃和反復論證，最終制定了《規(guī)范》。
?
馬曉飛認為，互聯(lián)網醫(yī)療既要大力扶持，又要防止野蠻生長?！拔覀儾幌Ｍ驗榧毠?jié)問題影響整個行業(yè)的健康發(fā)展，我們既想讓互聯(lián)網醫(yī)療給老百姓帶來實實在在的就醫(yī)便利，解決當前醫(yī)療的各種痛點、難點，又要防止互聯(lián)網醫(yī)療帶來醫(yī)療安全隱患，希望引導互聯(lián)網醫(yī)療良性發(fā)展?！?/span>
?
基于上述背景，馬曉飛提到了《規(guī)范》制定的幾個原則：
第一是生命至上原則，任何醫(yī)療行為終極目標都是保障生命健康安全。通過規(guī)范互聯(lián)網診療各個環(huán)節(jié)的醫(yī)療活動，提高醫(yī)療服務效率，保證醫(yī)療質量和安全，提高患者滿意度，就能為生命健康安全提供更好的保障。
第二是堅持以問題為導向，有針對性地填補漏洞?！拔覀冎朴喴?guī)范、加強和細化全流程管理，不是坐在辦公室自己想出來的，是全面梳理近幾年來投訴出現(xiàn)的問題，從就診環(huán)節(jié)到治療環(huán)節(jié)等全流程進行了梳理，尤其對缺乏線上醫(yī)生診療規(guī)范等實際問題制訂出來的?！?/span>
第三是強化責任和服務意識?！兑?guī)范》進一步明確，互聯(lián)網醫(yī)院在執(zhí)業(yè)資格審查、互聯(lián)網診療、電子病歷、藥事管理、醫(yī)療質量管理和數(shù)據安全等方面要強化主體責任。
第四是充分汲取實踐經驗。“我們在制定規(guī)范的過程中，充分征求了行業(yè)協(xié)會和各家互聯(lián)網醫(yī)院的意見?！瘪R曉飛介紹，新規(guī)的制定還向北京、上海等地的醫(yī)政管理專家、衛(wèi)生政策專家征求了大量意見，并廣泛采納。
《規(guī)范》四大方面的創(chuàng)新突破
那么，《規(guī)范》具體進行了哪些創(chuàng)新突破？如何針對現(xiàn)有政策進行細化？又針對性解決了行業(yè)哪些問題呢？我們結合新規(guī)具體條款和馬曉飛的線上解讀，對比已經有的國家規(guī)定，梳理出了四個方面。
鼓勵人工智能，但不能作為替代
資料來源：國家衛(wèi)健委、銀川市衛(wèi)健委，動脈網制圖
互聯(lián)網診療服務、尤其是圖文問診，患者難以判斷醫(yī)生是否為本人。銀川《規(guī)范》提出，應當通過人臉識別等人體特征識別技術確保醫(yī)生本人接診，比起國家規(guī)定中的“鼓勵”人臉識別等技術，有更高的強制性。利用人工智能等技術來解決身份認證問題，也能提高效率和準確率。
同時，馬曉飛也強調了這樣的觀點：“我們鼓勵人工智能，將人工智能作為輔助手段，但人工智能絕對不能完全代替醫(yī)生行為?！?/span>
《規(guī)范》中提到，不得用人工智能等技術完全代替醫(yī)師進行問診、書寫病歷、開具處方等診療行為，不得通過技術手段生成虛擬問診過程后以醫(yī)師名義開具處方，不得全部通過技術手段以藥師名義虛假審核。
這些規(guī)定分布在《規(guī)定》的多個條款中，反復強調了技術手段的適度使用。這無疑是針對此前部分互聯(lián)網醫(yī)療平臺上發(fā)生的上傳虛假處方購藥、平臺“醫(yī)生”3秒鐘開處方等現(xiàn)象制定的，事實上，這些現(xiàn)象也并非只在某地的互聯(lián)網醫(yī)院發(fā)生。
《規(guī)范》實施后，有望更具體地保障問診、開方、審方等一系列過程的真實性，為全行業(yè)規(guī)范提供參考。
線上線下一致，“差評”不能刪除
《規(guī)定》著重強調了線上線下一致原則。馬曉飛解釋稱，第一個層面是標準的一致，線下診療需要的診斷標準，在線上也要有；第二個層面是流程的一致，線下要先問診，結合各種檢驗檢查才能下診斷開處方，線上同樣如此，不能先買藥后補方；第三個層面是監(jiān)管的一致性，線下醫(yī)師有相應的準入、資質和監(jiān)管規(guī)定，當線上規(guī)范還不完善時，要與線下保持一致。
據了解，這是在全國率先對線上線下一致的行為做了明確。
資料來源：國家衛(wèi)健委、銀川市衛(wèi)健委，動脈網制圖
值得一提的是，《規(guī)定》特意對患者評價制度進行了明確，互聯(lián)網醫(yī)院應設置評價功能，患者有權進行真實客觀的評價，且互聯(lián)網醫(yī)院不能刪除。“建立患者評價體系非常重要，互聯(lián)網醫(yī)院對不良評論一定不能自行刪除?！瘪R曉飛表示。
評價體系之于互聯(lián)網醫(yī)療行業(yè)正處于起步階段。目前，多數(shù)互聯(lián)網醫(yī)院都展示了患者評價，有的是完整評價文字，有的是關鍵詞，有的是星級，但大多都是互聯(lián)網醫(yī)院“錦上添花”的功能，真正能夠督促醫(yī)生，為患者提供參考的并不多，國家也沒有相關規(guī)定。
淘寶評價、大眾點評在很大程度上消除了信息的不對稱，推動了互聯(lián)網消費行業(yè)的發(fā)展。若互聯(lián)網醫(yī)療能夠建立起切實可行的評價體系，也能促進行業(yè)發(fā)展。
嚴禁回扣，醫(yī)生收入不與開藥金額掛鉤
?
此次《規(guī)范》的第六章為“藥事服務”，共包含12條規(guī)定，可見銀川對藥品環(huán)節(jié)進行規(guī)范的重視程度。
?
資料來源：國家衛(wèi)健委、銀川市衛(wèi)健委，動脈網制圖
本章除了要求互聯(lián)網醫(yī)院建立高警示藥品目錄，必須告知患者用藥風險之外，最大突破就在于將互聯(lián)網診療服務中的醫(yī)、藥分離，對處方統(tǒng)計進行嚴格管理。
?
《規(guī)范》規(guī)定，互聯(lián)網醫(yī)院不得將醫(yī)師的任何收入與其所開具處方的藥品金額掛鉤，不得以藥品利潤誘導醫(yī)生的處方行為?！般y川市衛(wèi)健委堅決不容許把線下的藥品回扣形式搬到線上！”馬曉飛稱，此前發(fā)現(xiàn)部分平臺涉嫌采用積分制或者其他方式變相給回扣，這是堅決不允許的。
?
過去，線下醫(yī)療機構在以藥養(yǎng)醫(yī)的制度下，產生了藥品回扣、醫(yī)生灰色收入等頑疾，進而產生過度醫(yī)療、醫(yī)療成本增加的一系列問題。近年來，新醫(yī)改措施的推進，使上述現(xiàn)象已經得到了相當大的改觀。然而，隨著互聯(lián)網醫(yī)院出現(xiàn)，一紙牌照成為部分平臺賣藥的“通行證”，且這種現(xiàn)象也并非區(qū)域性的。
?
合理合規(guī)、憑處方售藥當然行得通，但一旦處方與藥品銷量、金額掛鉤，一旦互聯(lián)網醫(yī)院成為提升藥品銷量的工具，那么，線下剛剛得到治理的頑疾就可能在線上重現(xiàn)。
?
銀川此次出臺《規(guī)范》，實際上是敏銳發(fā)現(xiàn)上述問題，并且及時采取措施，遏制苗頭。
?
醫(yī)生行為規(guī)范有章可循，專為線上定制
?
在國家衛(wèi)健委相關文件中，對互聯(lián)網診療服務中醫(yī)務人員的違規(guī)行為，參照了線下診療的法律法規(guī)。
?
相比之下，銀川《規(guī)范》的創(chuàng)新在于，圍繞線上診療的各個場景，制定了更有針對性的規(guī)范。例如，《規(guī)范》中醫(yī)生會受到處罰的行為包括：醫(yī)生接診后未在規(guī)定時間內進行診療，回復患者的內容過于簡單；服務態(tài)度差、涉嫌泄露患者隱私等。
?
互聯(lián)網醫(yī)療平臺上不少醫(yī)生利用業(yè)余時間執(zhí)業(yè)，回答問題的時間不固定；且有的醫(yī)生習慣了線下三言兩語的問診方式，在線上也同樣如此，而線上沒有面對面，過于簡單的回答容易引起誤解、甚至更大的醫(yī)患矛盾。所以，《規(guī)范》中的細節(jié)是在互聯(lián)網診療場景中容易出現(xiàn)、并且應該引起重視的。
?
為線上場景量身打造的規(guī)范，也有望使上述問題得到改觀。
?
資料來源：國家衛(wèi)健委、銀川市衛(wèi)健委，動脈網制圖
“根據我們近兩年對互聯(lián)網醫(yī)院監(jiān)管來看，還缺乏具體的依據，所以存在監(jiān)管不足的問題?！瘪R曉飛說，我們現(xiàn)在把規(guī)范一條條制定出來，再根據規(guī)范完善相應的監(jiān)管措施，才能對日常的違規(guī)行為采取相應的處罰措施，對嚴重的違規(guī)行為進行處罰、整頓直至吊銷執(zhí)照。所以，規(guī)范是為下一步完善監(jiān)管提供依據。
?
《規(guī)范》的里程碑價值
?
解讀會上，北京衛(wèi)生法學會醫(yī)事法律委員會主任委員劉宇從法制層面闡述了《規(guī)范》的價值。他認為，《規(guī)范》出臺是銀川互聯(lián)網醫(yī)療的又一個里程碑事件，它建立了六大關鍵制度。
資質準入制度方面，醫(yī)生團隊是醫(yī)療管理模式不斷創(chuàng)新和發(fā)展的產物，能夠提高效率。但如果學生替老師工作，下級大夫替上級大夫工作，肯定是不允許的，《規(guī)范》對團隊成員職責邊界做了規(guī)定。
行為管理制度方面，《規(guī)范》強調了線上線下一致原則，今年出臺的《民法典》提到診療行為要達到正常的醫(yī)療水平。將來評價互聯(lián)網醫(yī)療時，線上線下一致可能成為衡量正常醫(yī)療水平的重要標志。
病案管理制度方面，病案除了在醫(yī)療和科研、教學中的作用外，相關法律責任界定也以病歷為重要依據?！兑?guī)范》現(xiàn)在初步形成了互聯(lián)網醫(yī)院病案的相關內容，將來可以進一步規(guī)范適用于互聯(lián)網醫(yī)療的病案規(guī)則和病歷模板；并健全互聯(lián)網病歷質控體系。
用藥管理制度方面，《規(guī)范》中的高警示藥品目錄、強調真人審方、不良反應上報制度都是極有必要的。
投訴管理制度方面，《規(guī)范》既規(guī)定了投訴渠道，還規(guī)定了互聯(lián)網醫(yī)院要設立專門的投訴部門，妥善高效處理，同時針對醫(yī)務人員完善相應的評價機制和處罰措施，形成了完整的流程。
安全制度方面，與《民法典》中人格權單獨成編相呼應，銀川《規(guī)范》高度重視患者人格權尤其是強調患者隱私權。
“制度設計不求大而全，重在建立切實可行的核心制度。”劉宇認為，銀川《規(guī)范》的六大關鍵制度相當于互聯(lián)網醫(yī)療能夠平穩(wěn)發(fā)展的奠基石，打牢之后才能開創(chuàng)更廣闊的空間。
中國社科院人口所健康經濟研究室主任陳秋霖將新規(guī)觀察概括為兩個“三句話”。
第一個“三句話”關于新規(guī)出臺本身。
首先，規(guī)范化和標準化是當前互聯(lián)網醫(yī)療發(fā)展的關鍵。未來的兩個重點政策：醫(yī)保支付和首診，都有賴于規(guī)范化和標準化。
其次，銀川率先出臺《規(guī)范》，發(fā)揮了國家示范區(qū)的作用，履行了相應的職責。
最后，規(guī)范的對象廣泛，適用于在銀川注冊的互聯(lián)網醫(yī)院。同時，這雖然是局部試點地區(qū)的規(guī)定，但對全行業(yè)有引領示范作用。
第二個“三句話”關于規(guī)范的具體內容。
首先是規(guī)范的對象，既是對互聯(lián)網醫(yī)院的規(guī)范，也是對醫(yī)生的規(guī)范。對平臺特別強調了醫(yī)療過錯發(fā)生后互聯(lián)網醫(yī)院應承擔相應責任。
其次是規(guī)范的內容，都是問題導向的、接地氣的。比如對退費的規(guī)范，線下醫(yī)療少有退費機制，但互聯(lián)網醫(yī)療作為新模式，產生了類似的需求。比如信息安全，既要全面采集信息，又要保護患者信息。
最后是規(guī)范有創(chuàng)新。比如規(guī)范手段中，線上患者評價比線下的患者評價更真實；比如規(guī)范主體中，以行政部門為主體，又充分發(fā)揮社會組織的作用。
“在疫情推動互聯(lián)網醫(yī)療需求增加的過程中，銀川根據上位法的要求，結合互聯(lián)網醫(yī)療發(fā)展的實際，完善互聯(lián)網診療服務規(guī)范，既對已經開展的互聯(lián)網診療服務進行規(guī)范，也給進一步創(chuàng)新留有
空間。”陳秋霖認為，未來還需要更多創(chuàng)新，還會產生新的問題，也需要有新的規(guī)范內容。期待銀川的探索繼續(xù)為行業(yè)發(fā)展帶來實踐案例。
?
對醫(yī)療亂象的預防和預警
?
《規(guī)范》會為互聯(lián)網醫(yī)療行業(yè)帶來什么影響？解讀會上，多家互聯(lián)網醫(yī)院管理者提出了自己的看法。
寧夏微醫(yī)互聯(lián)網醫(yī)院院長李剛認為，《規(guī)范》強調了線上線下一致的原則，進一步明確了線上線下診療行為的同質化管理；還對目前一些醫(yī)療亂象起到了預防和預警作用，例如先開藥后補方、線上處方提成等，《新規(guī)》都明文禁止，這也是互聯(lián)網醫(yī)療從業(yè)的底線。在李剛看來，《規(guī)范》更加關注醫(yī)療安全，實名制接診保障了醫(yī)療行為的可追溯性，是對醫(yī)療安全和醫(yī)療責任的進一步明確。
丁香園副總裁毛蔚明表示，疫情期間互聯(lián)網醫(yī)療發(fā)揮了重要作用，銀川在此節(jié)點出臺《規(guī)范》，是對國家既往規(guī)定的補充和細化。醫(yī)生身份真實性審核、醫(yī)藥分家等，此前已有企業(yè)在做嘗試，《規(guī)范》出臺后，需要行業(yè)所有平臺來共同遵守和落實，政策創(chuàng)新才能為互聯(lián)網醫(yī)療帶來更好的保障。
唯醫(yī)骨科西北中心副院長楊珺提到，互聯(lián)網醫(yī)院要遵循醫(yī)療臨床實踐的管理規(guī)則，此次《規(guī)范》遵循線上線下一致的基礎原則，最大限度確保了互聯(lián)網診療的安全性、有效性，為互聯(lián)網醫(yī)療的創(chuàng)新發(fā)展打下了堅實基礎?！霸凇兑?guī)范》的引導下，銀川互聯(lián)網醫(yī)療能為患者帶來更好的就醫(yī)體驗，也能促使行業(yè)更快更健康地發(fā)展?！?/span>
好大夫在線創(chuàng)始人兼CEO王航的觀點是，良好有序的行業(yè)秩序會讓行業(yè)參與者一起獲益，規(guī)范的業(yè)務運行一定會提升服務質量，會讓業(yè)務穩(wěn)健、規(guī)?；砷L。王航認為，實踐是創(chuàng)新之源，互聯(lián)網診療是一種創(chuàng)新，它的運行規(guī)則、業(yè)務標準、監(jiān)管規(guī)范也一定來自于實踐。“我們會在實踐中落實、執(zhí)行規(guī)范，并把實踐中的經驗、遇到的問題及時反饋給主管部門，推動創(chuàng)新持續(xù)進行?！?/span>
互聯(lián)網醫(yī)療規(guī)范還將不斷完善
?
作為全國探索互聯(lián)網醫(yī)療最早的區(qū)域之一，銀川在2017年成立互聯(lián)網醫(yī)院基地，目前已經有互聯(lián)網醫(yī)院50余家，并且以平臺型互聯(lián)網醫(yī)院為主。
?
馬曉飛認為，新科技的發(fā)展是日新月異的，互聯(lián)網醫(yī)療模式也在快速變化，一年一個樣，這幾年應用場景發(fā)生改變、出現(xiàn)了相應的問題，我們才推出了《規(guī)范》。
?
反過來看，有新的問題，意味著銀川互聯(lián)網醫(yī)院從未停下創(chuàng)新的腳步。
?
據了解，此次《規(guī)范》將于2020年9月1日起實施。馬曉飛稱，《規(guī)范》是試行，將來根據發(fā)展的情況、新出現(xiàn)的問題，還會進行動態(tài)調整。
動脈網認為，如果說2017年銀川互聯(lián)網醫(yī)院的一系列政策出臺，推動了全國互聯(lián)網醫(yī)療政策從無到有的進程，那么此次《規(guī)范》則有望推動從有到規(guī)范、從有到更好的進程。
