相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，目前我國有1100萬冠心病患者且近年來我國冠心病死亡率持續(xù)上升。冠心病發(fā)作最常見的手術(shù)就是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈手術(shù)PCI，也就是俗稱的“安支架”。在坊間一直流傳著“要想富，干介入”的傳說。實(shí)際上，PCI手術(shù)對(duì)于醫(yī)生來說也意味著高輻射暴露和高風(fēng)險(xiǎn)。自1977年9月16日進(jìn)行首次冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)以來，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療領(lǐng)域發(fā)展十分迅速，如今的“支架”也經(jīng)過了4代演化，PCI手術(shù)依然是醫(yī)生首選治療“心?！钡木让中g(shù)！

一、心臟和冠狀動(dòng)脈疾病的解剖學(xué)基礎(chǔ)

1、心臟結(jié)構(gòu)和心臟血管介紹

心臟由左心室、左心房右心室右心房構(gòu)成，是人體循環(huán)的重要器官。血液從左心室發(fā)出流經(jīng)全身，通過上下腔靜脈回到右心房（體循環(huán)），進(jìn)入右心室，再通過肺動(dòng)脈進(jìn)入肺循環(huán)，氧氣交換后通過肺靜脈流入左心房，最后到達(dá)左心室，經(jīng)主動(dòng)脈泵出。

心臟內(nèi)部示意圖?

除了體循環(huán)和肺循環(huán)，心臟本身也有一套負(fù)責(zé)供給自身的循環(huán)系統(tǒng)，稱為冠狀循環(huán)，由相關(guān)動(dòng)靜脈組成，包括：（1）左冠狀動(dòng)脈：①前降支：左圓錐支、斜角支、前室間隔支；②旋支。（2）右冠狀動(dòng)脈（3）心的靜脈：心大、中、小靜脈。該循環(huán)中左、右冠狀動(dòng)脈從心臟的升主動(dòng)脈發(fā)出，流經(jīng)心臟對(duì)應(yīng)區(qū)域，由心大靜脈和心前靜脈回收，最終匯入右心房。

左右冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域和其功能有顯著不同。左心房、左心室和室間隔前部，部分右心室的前部區(qū)域由左冠狀動(dòng)脈供血；右心房、右心室和室間隔后部，部分左心室后壁則由右冠狀動(dòng)脈供血。85%冠狀循環(huán)的血流量流經(jīng)左冠狀動(dòng)脈，右冠狀動(dòng)脈僅分到約15%，因此左冠狀動(dòng)脈的較大分支發(fā)生閉塞時(shí)，對(duì)需要維持高壓的左心室射血能力影響較大。相比之下，右冠狀動(dòng)脈的閉塞對(duì)射血能力影響較小，但若損害到竇房結(jié)和房室結(jié)區(qū)域血供，則可誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常。

心臟血管分布示意圖

冠狀動(dòng)脈斑塊是指逐漸積聚在通往心臟和來自心臟的動(dòng)脈壁上的積聚物。斑塊組份多樣，包括膽固醇、蛋白質(zhì)、鈣、脂肪、細(xì)胞碎片以及纖維蛋白等物質(zhì)。當(dāng)斑塊大量堆積在動(dòng)脈壁上時(shí)，會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重狀況。動(dòng)脈粥樣硬化是一種脂蛋白驅(qū)動(dòng)的疾病，通過內(nèi)膜炎癥，壞死，纖維化和鈣化，導(dǎo)致在動(dòng)脈樹特定部位形成斑塊。經(jīng)過幾十年的緩慢發(fā)展，這些斑塊可能突然引起威脅生命的冠狀動(dòng)脈血栓形成，表現(xiàn)為急性冠狀動(dòng)脈綜合征。該病變的形態(tài)學(xué)改變通常是斑塊破裂，伴隨著高度促血栓形成、富含紅細(xì)胞的壞死核心物質(zhì)的暴露。

動(dòng)脈粥樣硬化階段示意圖?

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化具有不同的病變類型和特定的發(fā)展過程。首先內(nèi)膜內(nèi)平滑肌細(xì)胞的局部積聚導(dǎo)致適應(yīng)性內(nèi)膜增厚，內(nèi)膜中泡沫細(xì)胞巨噬細(xì)胞的積累相關(guān)的內(nèi)膜黃瘤；隨后在沒有明顯壞死的情況下細(xì)胞外脂質(zhì)池的積累導(dǎo)致病理性內(nèi)膜增厚；最后纖維性動(dòng)脈瘤核心壞死，壞死的核心和周圍組織最終可能會(huì)被鈣化，形成纖維鈣化斑塊。由于某些晚期病變類型（纖維動(dòng)脈瘤和纖維鈣化斑塊）在生活中同時(shí)發(fā)展，因此它們之間的相互關(guān)系較難判斷。? ? ? ?

動(dòng)脈粥樣硬化的病變類型及其發(fā)展次序示意圖?

二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的流行病學(xué)、診斷和治療

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞、以及血栓形成導(dǎo)致的管腔閉塞，血液無法充分有效地通過動(dòng)脈以供給對(duì)應(yīng)區(qū)域的心臟組織正導(dǎo)致的心臟病。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病常被簡(jiǎn)稱為“冠心病”。根據(jù)1979年世界衛(wèi)生組織的分類，冠心病按臨床類型可分為5類：隱匿性或無癥狀性冠心病、心絞痛、心肌梗死、缺血性心臟病和猝死。近年來臨床癥狀綜合征則分為慢性心肌缺血綜合征和急性冠脈綜合征。冠心病是我國常見的心血管疾病之一，根據(jù)2013年第五次中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，城市地區(qū)15歲及以上人口冠心病的患病率為12.3‰，農(nóng)村地區(qū)為8.1‰，城鄉(xiāng)合計(jì)為10.2‰。60歲以上人群冠心病患病率高于平均水平，為27.8‰。根據(jù)中國心血管報(bào)告2018的數(shù)據(jù)，據(jù)推算我國目前有冠心病患者1100萬。冠心病死亡率近年來持續(xù)上升，且男性冠心病死亡率高于女性，2016年城市或農(nóng)村的冠心病患者死亡率均超過110/10萬。??

2002-2016年中國城鄉(xiāng)地區(qū)冠心病死亡率變化趨勢(shì)?

冠心病最常見的癥狀是心絞痛或胸痛。當(dāng)心臟的血液供應(yīng)減慢時(shí)，患者會(huì)感到疼痛。典型心絞痛的疼痛呈放射狀分布，表現(xiàn)為從胸骨后或心前區(qū)開始，向上放射至左肩、手臂、甚至達(dá)到小指和無名指，緩解方式包括休息或含服硝酸甘油。變異型心絞痛主要由冠脈痙攣導(dǎo)致，可出現(xiàn)于安靜狀態(tài)下或夜間。不穩(wěn)定心絞痛主要表現(xiàn)為胸痛性質(zhì)的變化，如疼痛加劇、時(shí)間延長、難以緩解等改變。其他冠心病的癥狀包括由于輕度勞累和呼吸急促引起的疲勞。如若發(fā)生了心肌梗死，則會(huì)出現(xiàn)劇烈的長時(shí)間胸痛，藥物不能緩解，可伴有惡心、嘔吐、血壓下降等表現(xiàn)。

PCI治療由于其療效和安全性的優(yōu)勢(shì)，被用于越來越多冠心病患者的治療。這些患者中，不穩(wěn)定型心絞痛（55%）和ST段抬高型心肌梗死（25%）占大多數(shù)。根據(jù)國家衛(wèi)健委冠心病介入治療注冊(cè)數(shù)據(jù)，2017年大陸地區(qū)冠心病介入治療共753142例，較2016年增長13%。2017年經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）平均支架數(shù)為1.47枚，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑進(jìn)行介入手術(shù)占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)（90.89%）。ST段抬高型心肌梗死患者直接行PCI治療的比例為42.2%，較2016年的38.91%進(jìn)一步提高。

PCI治療示意圖?

三、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的發(fā)展

Grüntzig醫(yī)生在1977年9月16日的首次冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)中使用了雙腔球囊導(dǎo)管，其中一個(gè)管腔用于球囊充氣和放氣，另一個(gè)管腔則用于測(cè)量遠(yuǎn)端壓力，同時(shí)有一根導(dǎo)線固定在球囊的遠(yuǎn)端，以保護(hù)血管在導(dǎo)管前進(jìn)過程中不受損傷。該技術(shù)的出現(xiàn)在當(dāng)時(shí)被認(rèn)為是重要的技術(shù)。首例接受冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)的患者是一名38歲有吸煙史的男性患者，其癥狀是心絞痛、虛弱，發(fā)現(xiàn)存在局灶性近端左前降支病灶。該男子進(jìn)行冠脈血管成形術(shù)治療取得成功并在之后37年間維持著血管通暢。之后的相關(guān)進(jìn)展包括1982年采用的新的“導(dǎo)絲上”技術(shù)，使導(dǎo)絲和球囊能夠獨(dú)立操作；并在1986年進(jìn)行了可更替的血管成形術(shù)，使導(dǎo)絲和球囊得以快速更換。這種靈活性使操作者能夠治療難以到達(dá)且難以擴(kuò)張的病變。標(biāo)準(zhǔn)血管成形術(shù)球囊是半順應(yīng)性的，其直徑會(huì)隨壓力增大而增大。盡管其標(biāo)準(zhǔn)直徑通常在6-10 bar，在較高壓力下直徑會(huì)繼續(xù)增加，且可能無法沿球囊長度均勻地施加壓力。非順應(yīng)性球囊的直徑則幾乎不會(huì)隨著施加壓力的增加而增加，充氣更均勻，并且更不易爆裂。非順應(yīng)性的球囊還可以使用更高的壓力（最高40 bar）進(jìn)行充盈，可用于擴(kuò)張高度鈣化的狹窄血管。

PCI技術(shù)進(jìn)展的時(shí)間線回顧

首次冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)?

2、球囊導(dǎo)管成形術(shù)的研究進(jìn)展

球囊導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展是將球囊表面用剛性的金屬或塑料元件進(jìn)行修飾，從而促進(jìn)了球囊表面與下層斑塊之間的相互作用。這種改進(jìn)的相互作用具有兩個(gè)主要優(yōu)點(diǎn)：建立可控斑塊分解，不易增生；以及減少擴(kuò)張過程中的縱向位移或球囊打滑。目前有兩種可以使用的的設(shè)備類型：球囊表面上具有剛性微刀片且平行于縱軸的切割球囊；沿球囊表面螺旋或平行于縱軸延伸的、具有鎳鈦合金或尼龍?jiān)膭澓矍蚰?。一?xiàng)大型隨機(jī)試驗(yàn)顯示，球囊切開術(shù)的再狹窄情況并不優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)氣球成形術(shù)。另一項(xiàng)對(duì)于支架內(nèi)再狹窄治療的試驗(yàn)顯示，接受再狹窄治療的患者在復(fù)發(fā)性再狹窄方面不存在差異。在近期的一項(xiàng)試驗(yàn)中，對(duì)接受藥物涂層球囊血管成形術(shù)的支架內(nèi)再狹窄患者進(jìn)行了一項(xiàng)新的研究，該研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)球囊血管成形術(shù)相比，劃痕球囊的患處準(zhǔn)備具有較小的血管造影優(yōu)勢(shì)，但是該研究無法評(píng)估臨床事件。

球囊血管成形術(shù)導(dǎo)管?

四、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈治療使用不同介入器材的療效

這些試驗(yàn)中支架的血栓形成率很高，并且強(qiáng)力的抗凝方案增加了出血和血管并發(fā)癥。最終，在阿司匹林中加入抗血小板藥噻氯匹定顯著降低了早期支架內(nèi)血栓形成的速度，并允許中止慢性口服抗凝治療，從而減少了出血。此外，冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像的發(fā)展促進(jìn)了病變選擇和支架植入的改善。這些進(jìn)展，加上橈動(dòng)脈（優(yōu)先于股動(dòng)脈）血管通路的引入，使經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者的治療效果得到了顯著改善。支架通常是由連接器連接的一系列金屬箍構(gòu)成的。支架最初由不銹鋼制成，現(xiàn)在大多數(shù)當(dāng)代支架都由鈷或鉑鉻合金制成，并且支桿的高度和寬度都逐漸變小。隨機(jī)試驗(yàn)顯示，與類似設(shè)計(jì)的粗支桿相比，細(xì)支桿的支架具有較低的再狹窄率，這可能是由于較少的血管壁創(chuàng)傷和較薄的支桿支架更快速的重新內(nèi)皮化。

常用的金屬支架（I–III）和ABSORB生物可吸收支架（IV）的設(shè)計(jì)。（支撐桿厚度大約在70-150μm之間，黃色箭頭表示支架箍，紅色箭頭表示連接器。）?

2、藥物洗脫支架

現(xiàn)代藥物洗脫支架通常被認(rèn)為是一項(xiàng)成熟的技術(shù)，具有很高的臨床療效和安全性，并且可重復(fù)產(chǎn)生臨床結(jié)果數(shù)據(jù)。無論是使用永久性聚合物，可生物降解的聚合物還是不使用聚合物，當(dāng)代的金屬藥物洗脫支架都有所不同。下表總結(jié)了比較當(dāng)前一代藥物洗脫支架的大規(guī)模臨床試驗(yàn)的關(guān)鍵數(shù)據(jù)。?

藥物洗脫支架的臨床試驗(yàn)結(jié)果摘要?

兩種廣泛使用的永久性聚合物藥物洗脫支架是基于氟聚合物的依維莫司洗脫支架和基于Biolinx聚合物的基于佐他莫司洗脫支架。幾項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)顯示，兩種平臺(tái)的臨床結(jié)果大致相似。在RESOLUTE All-Comerstrial中，隨機(jī)分配48例左唑莫司洗脫支架或依維莫司洗脫支架的患者在12個(gè)月時(shí)靶病變失敗率相似。在第5年時(shí)治療效果保持不變。

各種可生物降解的聚合物藥物洗脫支架均獲得CE標(biāo)志認(rèn)證，其中一種已獲批準(zhǔn)在美國使用。大多數(shù)可生物降解的聚合物藥物洗脫支架具有常規(guī)的金屬框架，其金屬基質(zhì)由聚乳酸或聚乳酸-共-乙醇酸組成。這些聚合物會(huì)轉(zhuǎn)化為二氧化碳和水，這一過程通常需要6周至24個(gè)月，具體取決于聚合物構(gòu)型的分子量和結(jié)晶度?？缮锝到獾木酆衔锼幬锵疵撝Ъ艿哪壳袄硐雰?yōu)勢(shì)在于支架主干上不存在聚合物殘基并可能會(huì)降低支架置入后不良事件的發(fā)生率。但是，盡管可生物降解的聚合物藥物洗脫支架在晚期隨訪中可能比第一代聚合物藥物洗脫支架具有更好的療效，沒有證據(jù)表明它們?cè)陂L期耐用性方面優(yōu)于當(dāng)前的耐用聚合物藥物洗脫支架。在一項(xiàng)美國批準(zhǔn)的試驗(yàn)中，依維莫司洗脫生物可降解聚合物支架與永久性聚合物依維莫司洗脫支架相比具有非劣效性。與依維莫司洗脫支架或佐他莫司洗脫支架相比，許多其他可生物降解的聚合物藥物洗脫支架也獲得了相似的結(jié)果。在迄今為止最大的試驗(yàn)中，患者隨機(jī)分配到可生物降解的聚合物依維莫司洗脫支架或西羅莫司洗脫支架與永久性聚合物佐他莫司洗脫支架組，在12個(gè)月時(shí)目標(biāo)病變失敗率相似。

主要藥物洗脫支架的特點(diǎn)總結(jié)?

3、藥物涂層球囊血管成形術(shù)

這些裝置由可降解材料組成，最常見的是聚合物，例如聚乳酸或鎂合金。五個(gè)生物可吸收支架在歐洲獲得了CE標(biāo)志認(rèn)證，其中一個(gè)設(shè)備被批準(zhǔn)在美國使用。只有一項(xiàng)設(shè)備，即聚乳酸骨架，依維莫司洗脫支架（ABSORB）已在大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)中進(jìn)行了測(cè)試。ABSORB II試驗(yàn)結(jié)果表明，使用ABSORB生物可吸收支架與常規(guī)金屬依維莫司洗脫支架相比，在3年時(shí)通過血管造影測(cè)量的對(duì)硝酸甘油的血管舒張反應(yīng)并沒有改善。通過晚期管腔丟失的替代終點(diǎn)評(píng)估的抗再狹窄功效不如可生物吸收的支架。ABSORB III研究是迄今為止規(guī)模最大的使用生物可吸收支架的隨機(jī)試驗(yàn)。研究發(fā)現(xiàn)，生物可吸收支架與依維莫司洗脫支架相比，在1年時(shí)的目標(biāo)病變失敗率相當(dāng)。然而生物可吸收支架在1年內(nèi)明確或可能發(fā)生的裝置血栓形成的發(fā)生率在數(shù)值上更高。在2年時(shí)，生物可吸收支架與依維莫司洗脫支架相比，目標(biāo)病變失敗率和目標(biāo)血管心肌梗死發(fā)生率更高，而生物可吸收支架對(duì)設(shè)備血栓形成的影響則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而多項(xiàng)研究分析顯示，生物可吸收支架較金屬藥物洗脫支架具有更高的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。生物可吸收支架技術(shù)的潛在優(yōu)勢(shì)可能僅在完全生物吸收后才出現(xiàn)（使用ABSORB支架大約需要3年），目前正在進(jìn)行大規(guī)模試驗(yàn)，且隨訪期超過5年。這項(xiàng)新技術(shù)具有潛在優(yōu)勢(shì)，但也需要進(jìn)一步優(yōu)化已解決當(dāng)前設(shè)備的缺點(diǎn)。

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生物可吸收支架和藥物洗脫支架的臨床試驗(yàn)結(jié)果總結(jié)??

結(jié)語?由于血管解剖和后坐力以及高度的再狹窄，球囊血管成形術(shù)受到不可預(yù)測(cè)的手術(shù)結(jié)果的限制。盡管早期支架血栓形成和導(dǎo)致血管再狹窄的新內(nèi)膜增生是主要限制因素，支架的引入可獲得更穩(wěn)定的早期療效和更低的再狹窄率。遞送抗血管增生藥物的藥物洗脫支架顯著降低了再狹窄的發(fā)生率，從而使經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療可以廣泛用于更晚期和更復(fù)雜的疾病。盡管完全可生物吸收的支架具有進(jìn)一步改善長期療效的潛力，但在植入后的最初幾年中，它們尚未獲得與常規(guī)金屬藥物洗脫支架相比更好的療效，因此需要進(jìn)行更深入的技術(shù)優(yōu)化。