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乙肝是由一種包膜DNA病毒-乙肝病毒（HBV）感染肝臟引起的肝細(xì)胞壞死和炎癥。慢性乙肝（CHB）的定義為乙肝表面抗原持續(xù)陽性6個(gè)月或以上。慢性乙肝的主要并發(fā)癥為肝硬化和肝細(xì)胞癌，大約20%到30%的慢性感染者會(huì)出現(xiàn)這些并發(fā)癥。據(jù)世界衛(wèi)生組織2015年數(shù)據(jù)，目前全球約有2.4億慢性乙肝患者，每年約有65萬人死于慢性乙肝。它一直是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題。
在臨床上，慢性乙肝的治愈分為兩個(gè)層面：（1）功能性治愈。在患者血清中檢測不到HBsAg和HBV DNA，同時(shí)伴有或不伴有乙肝表面抗體的血清學(xué)轉(zhuǎn)換。但HBV cccDNA可能在肝細(xì)胞中持續(xù)存在，在完成有限治療療程后肝損傷消退，肝細(xì)胞癌（HCC）風(fēng)險(xiǎn)降低。（2）完全治愈。完全根除HBV，包括肝內(nèi)cccDNA和整合的HBV DNA。功能性治愈是乙型肝炎治療所追求的目標(biāo)，但真正達(dá)到的比例非常低。目前的治療藥物僅局限于核苷類似物（NAs）和干擾素兩大類。核苷類似物具有良好的耐受性，可以有效抑制HBV復(fù)制和控制肝病發(fā)生，代表性藥物有恩替卡韋、替比夫定、拉米夫定、阿德福韋酯、替諾福韋二吡呋酯（TDF）、替諾福韋艾拉酚胺（TAF）等。核苷類似物對(duì)HBV的抑制作用是可逆的，停藥后短期內(nèi)復(fù)發(fā)的可能性非常大，長期治療后HBsAg的清除率小于5%且無法根除cccDNA。另外，長期使用干擾素可以一定程度地抑制HBV DNA的復(fù)制，抑制cccDNA的形成過程，但具有較多不良反應(yīng)。因此，深入研究HBV的生命周期并開發(fā)針對(duì)HBV不同靶標(biāo)的治療新藥仍然具有重要意義。
一系列針對(duì)病毒生命周期的關(guān)鍵步驟以及免疫相關(guān)宿主因子的候選治療藥物正處于研究階段，本文將對(duì)其進(jìn)行綜述和討論。
表1.在研抗HBV項(xiàng)目。（不含核苷類似物和疫苗項(xiàng)目）
1.病毒進(jìn)入抑制劑（Entry Inhibitors）
乙肝病毒通過病毒大包膜蛋白Pre-S1結(jié)構(gòu)域與肝細(xì)胞特異性受體鈉離子-?；悄懰峁厕D(zhuǎn)運(yùn)蛋白（NTCP）結(jié)合并介導(dǎo)進(jìn)一步的胞吞作用。因此，阻斷NTCP這一病毒進(jìn)入細(xì)胞的通路也許能夠有效阻止HBV病毒感染。但也有研究表明，除NTCP外，HBV的有效感染還需要額外的細(xì)胞因子的參與。
Myrcludex B是一種人工合成的N端烷基化多肽，由PreS1的2-48殘基組成，可與NTCP競爭性結(jié)合從而抑制HBV進(jìn)入細(xì)胞。最新的臨床2b期研究總共納入了60例HBV與HDV合并感染人群，按照1:1:1:1的比例分為：干擾素180ug每周一次皮下注射（n=15）；或每日2mg Myrcludex B皮下注射+每周一次干擾素180ug皮下注射（n=15）；或每日5mg Myrcludex B皮下注射+每周一次干擾素180ug皮下注射（n=15）；或每日2mg Myrcludex B（n=15）。治療用藥療程均為48周。首要終點(diǎn)為72周（治療完24周后）血清HDV RNA的未檢出率。在第72周時(shí)，聯(lián)合治療組有12/30（40%）受試者實(shí)現(xiàn)血清HDV RNA降低至最低檢測下限。每日2mg Myrcludex B皮下注射+每周一次干擾素180ug皮下注射（n=15）組有4名受試者的HBsAg實(shí)現(xiàn)了降低至最低檢測下限，這4名受試者中的3名實(shí)現(xiàn)乙肝表面抗原抗體的血清學(xué)轉(zhuǎn)換。在第48周治療結(jié)束時(shí)，干擾素單藥治療組平均HDV RNA降低為1.3 log，4/15（27%）受試者的ALT轉(zhuǎn)歸正常。聯(lián)合治療組平均HDV RNA降低為4.81-5.59 log之間，11/30（37%）受試者的ALT轉(zhuǎn)歸正常。Myrcludex B單藥治療組的平均HDV RNA降低為2.84 log，10/15（67%）受試者的ALT轉(zhuǎn)歸正常。此外，干擾素單藥治療組有13%的受試者HDV RNA降低至最低檢測下限，而Myrcludex B單藥組這一比例為13%，聯(lián)合用藥組這一比例為50%。從結(jié)果可看出，單用Myrcludex B相比干擾素還是有一定優(yōu)勢，而聯(lián)用則優(yōu)勢更為明顯，也期待該品種在后續(xù)更多受試者中展現(xiàn)出更多治療優(yōu)勢。
環(huán)孢菌素A類化合物及其衍生物如普萘洛爾、孕酮和氧化固醇等是一種肽基脯氨酸基順/反異構(gòu)酶的環(huán)親和素，其可能干擾NTCP介導(dǎo)的HBV和HDV膜轉(zhuǎn)運(yùn)，但也有研究表明其可能與NTCP無關(guān)。CRV431為環(huán)孢菌素A類似物，目前已經(jīng)完成臨床1期試驗(yàn)，擬開發(fā)適應(yīng)癥為HBV和NASH。CRV431對(duì)環(huán)孢菌素的化學(xué)結(jié)構(gòu)改造降低了其免疫抑制作用，增強(qiáng)了與親環(huán)蛋白結(jié)合能力。研究發(fā)現(xiàn)，CRV431在實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭袦p少了多種感染標(biāo)志物（包括HBV DNA，HBsAg，HBeAg和細(xì)胞對(duì)HBV的攝?。?，表明了其有望成為抗HBV藥物的潛力。同時(shí)，近期研究也發(fā)現(xiàn)，CRV431可以降低來源于多種不同器官的成纖維細(xì)胞的細(xì)胞外基質(zhì)分子（ECM）、膠原蛋白和纖連蛋白的產(chǎn)生，具有在多種疾病中發(fā)揮抗纖維化活性的作用。目前該項(xiàng)目已經(jīng)準(zhǔn)備進(jìn)行臨床2期研究，非常期待CRV431在抗HBV和NASH中的臨床結(jié)果。
另外，上海賀普藥業(yè)研發(fā)的賀普拉肽也是通過阻斷NTCP受體而阻止病毒感染，賀普拉肽臨床前研究體內(nèi)阻斷HBV感染評(píng)價(jià)顯示，高、中劑量組治療9天后HBV DNA（cp/mL）水平均降至）最低檢測限以下，高、中、低劑量組治療21天后血清ALT（IU/mL）水平均降至最低檢測限以下。藥代研究顯示賀普拉肽具有顯著的肝靶向性。賀普拉肽隨機(jī)、雙盲、空白對(duì)照劑量遞增1期臨床研究針對(duì)單純抗HBV Pre-S1抗體陽性患者，按4:1比例進(jìn)入試驗(yàn)和對(duì)照組。Ia入組患者45例，Ib入組患者35例。臨床結(jié)果顯示，藥物安全性優(yōu)異，獲得了臨床推薦劑量并驗(yàn)證了膽汁酸升高呈劑量依賴關(guān)系。目前該項(xiàng)目正在進(jìn)行臨床2/3期研究當(dāng)中。
2.衣殼抑制劑（Capsid Inhibitors）
衣殼抑制劑以病毒的衣殼蛋白裝配為靶點(diǎn)，對(duì)衣殼蛋白裝配的阻斷或加快衣殼蛋白降解都會(huì)干擾衣殼裝配過程，從而影響病毒復(fù)制。目前在研的衣殼蛋白抑制劑從化合物結(jié)構(gòu)上主要分為兩大類：（1）異芳基二氫嘧啶類（HAPs），其為核蛋白異構(gòu)調(diào)節(jié)劑，可以導(dǎo)致非衣殼核蛋白多聚體的組裝錯(cuò)誤；（2）丙烯酰胺/磺酰苯甲酰胺類（PPAs），其為衣殼組裝調(diào)節(jié)劑，可以形成形態(tài)正常但病毒核酸缺失的衣殼。
莫非賽定（Morphothiadin，GLS4）是由東陽光藥業(yè)開發(fā)的一款衣殼蛋白裝配抑制劑。其在AASLD 2019年會(huì)上公布了IIa期中期研究結(jié)果。該研究共招募了20例HBV患者，分別接受了每日2次（A組）或3次（B組）的莫非賽定（120mg）聯(lián)合利托那韋（RTV，100mg）的治療。24周治療后，A組和B組受試者HBV DNA水平分別平均下降了3.13 vs. 4.37 log10 IU/mL，HBsAg水平平均下降了0.18 vs. 0.42 log10 cp/mL，HBeAg水平平均下降了0.56 vs. 1.01 log10 IU/mL，pgRNA水平平均下降了2.82 vs. 2.47 log10 U/mL，HBcrAg水平平均下降了1.42 vs. 1.53 kU/mL。GLS4/RTV在HBV患者中耐受良好，大部分不良事件均較輕，且無劑量限值毒性。目前，已經(jīng)啟動(dòng)了更大規(guī)模的臨床IIb期試驗(yàn)來評(píng)估莫非賽定聯(lián)合利托那韋和恩替卡韋對(duì)比采用恩替卡韋單藥給藥96周后帶來的優(yōu)勢，研究正在進(jìn)行當(dāng)中。
JNJ6379是Janssen(楊森)公司研發(fā)的一款衣殼蛋白裝配抑制劑。研究表明，JNJ6379可誘導(dǎo)形成形態(tài)完整的病毒衣殼，但衣殼中缺乏基因組物質(zhì)，這種作用也被稱為空殼化作用。據(jù)最新公布在APASL 2019年會(huì)上的數(shù)據(jù)顯示，該研究共招募36名HBV患者，分為4組（25mg，QD，n=8；75mg，QD，n=8；150mg，QD，n=9；placebo，QD，n=11）。治療時(shí)間為4周，觀察周期為給藥結(jié)束后4周。在給藥結(jié)束第4周時(shí)，25mg給藥組HBV DNA相比基線的平均變化值為-2.16 log10 IU/mL。而75mg給藥組這一數(shù)值為-2.89，150mg給藥組這一數(shù)值為-2.70，安慰劑組為-0.04。在第8周時(shí)，25mg給藥組HBV DNA相比基線的平均變化值為-0.27 log10 IU/mL。而75mg給藥組這一數(shù)值為-1.71，150mg給藥組這一數(shù)值為-1.51，安慰劑組為-0.05。而對(duì)于HBV RNA的變化，在治療4周后第一天，25mg給藥組HBV RNA相比基線的平均變化值為-2.30 log10 cp/mL。而75mg給藥組這一數(shù)值為-1.85，150mg給藥組這一數(shù)值為-1.83，安慰劑組為0.02。在該研究中，沒有觀察到HBsAg和HBeAg的變化。JNJ6379普遍耐受性良好。JNJ0440是楊森公司另一個(gè)衣殼抑制劑，比JNJ6379活性更高，目前正在進(jìn)行1期臨床研究，初步結(jié)果表明900mg單次給藥也能很好耐受。
RG7907（RO7049389）是由Roche公司開發(fā)的第一類核心蛋白質(zhì)變構(gòu)調(diào)節(jié)劑。在EASL 2019年會(huì)上公布的數(shù)據(jù)顯示，該研究共分3組（200mg，BID，n=7；400mg，BID，n=7，進(jìn)食狀態(tài)；600mg，QD，n=7，空腹?fàn)顟B(tài)），用藥時(shí)間為28天。所有隊(duì)列均顯示HBV DNA和RNA顯著下降。給藥結(jié)束后，在200mg給藥組中HBV DNA的平均降低幅度為2.7 log10 IU/mL，而400mg給藥組中這一數(shù)值為3.2，600mg給藥組中這一數(shù)值為2.9。對(duì)于HBV RNA水平，200mg給藥組中HBV RNA的平均降低幅度為1.6 log10 cp/mL，400mg給藥組中這一數(shù)值為2.3。在給藥28天期間，HBsAg或HBeAg的水平?jīng)]有顯著變化。RG7907的耐受性良好。目前正在進(jìn)行將該藥與其他藥物進(jìn)行聯(lián)合用藥的進(jìn)一步評(píng)估。
Assembly Bio公司也在開發(fā)一系列衣殼抑制劑，包括ABI-H0731、ABI-H2158和ABI-H3733。在HBeAg陽性慢性乙肝患者中給藥ABI-H0731（300mg） +恩替卡韋治療24周的結(jié)果顯示，在未經(jīng)治療患者中（202研究），與單獨(dú)使用恩替卡韋相比，聯(lián)合用藥治療的患者HBV DNA降低明顯（5.94 vs. 3.99；p< 0.005），HBV RNA也降低明顯（2.54 vs. 0.61；p<0.005）。在使用恩替卡韋抑制病毒的患者中（201研究），使用ABI-H0731（300mg）加恩替卡韋治療24周，聯(lián)合用藥相比恩替卡韋單藥治療患者中未檢測到HBV DNA的比例為83% vs. 0%，達(dá)到RNA< 300 cp/mL的患者比例分別為50%和0%，HBeAg降低幅度達(dá)到≥ 0.5 log10的患者比例為17% vs. 0%，而HBsAg在聯(lián)合給藥組和核苷類似物單藥組均沒有明顯降低。在24周治療結(jié)束再繼續(xù)給藥ABI-H0731（300mg）加核苷類似物聯(lián)合治療至最長52周（211研究），在第48周時(shí)，聯(lián)合給藥組HBV DNA的平均降幅為6.3 logs，HBV pgRNA的平均降幅為3.0 logs。但是對(duì)HBsAg的降低仍不明顯，只有一個(gè)病人取得了0.5 log的降低。Assembly Bio開發(fā)的ABI-H2158是第二代衣殼抑制劑，在100mg，QD治療15天后，HBV DNA的平均降幅為2.3 log10 IU/mL，HBV pgRNA的平均降幅為2.1 log10 IU/mL。目前該藥臨床1b期臨床試驗(yàn)還在進(jìn)行當(dāng)中。公司第三個(gè)衣殼抑制劑ABI-H3733目前還在臨床前研究階段，初步結(jié)果表明其對(duì)于降低cccDNA的效果要優(yōu)于ABI-H0731。
QL-007是齊魯藥業(yè)研發(fā)的一款衣殼抑制劑，目前該藥已經(jīng)進(jìn)入臨床1期研究，沒有較多數(shù)據(jù)報(bào)道。此前還有一款QL-0A6a也是齊魯藥業(yè)研發(fā)的衣殼抑制劑，不過該項(xiàng)目已終止。
Arbutus公司也開發(fā)過多款衣殼抑制劑，包括AB-423，AB-506。不過都已從該公司最新管線中消失，取代的是AB-836。AB-836目前還在進(jìn)行臨床前研究，沒有過多信息披露。
ZM-H1505R是上海摯盟醫(yī)藥開發(fā)的不同于第一類和第二類衣殼抑制結(jié)構(gòu)的化合物，為全新的吡唑類核衣殼抑制劑，通過干擾病毒核衣殼的正常形成和阻礙前基因組RNA（pgRNA）的包裝而起到阻止乙肝病毒復(fù)制的作用，并有效阻斷HBV cccDNA的形成。臨床前研究表明，ZM-H1505R對(duì)主要的HBV基因型（A、B、C和D）具有高活性。對(duì)已經(jīng)對(duì)其他核衣殼抑制劑或核苷類藥物發(fā)生耐受的HBV變異體，仍然具有很高的抗病毒活性。該品種于2020年1月14日正式獲得FDA的臨床試驗(yàn)許可，目前正在進(jìn)行臨床1期研究當(dāng)中。該研究的全部結(jié)果預(yù)計(jì)在今年第三季度得到。
此外，其他公司在研的衣殼抑制劑項(xiàng)目還有EDP514，AK0605，ALG-000184等，但均處于相對(duì)早期研究階段。
3.核酸干擾藥物或其他核酸藥物（RNA/DNA Related Drugs）
自從RNA干擾現(xiàn)象和機(jī)制被發(fā)現(xiàn)，利用該現(xiàn)象成藥一直是人們追求的目標(biāo)。顯然根據(jù)二維的核酸序列來進(jìn)行藥物設(shè)計(jì)要比設(shè)計(jì)三維的小分子或蛋白更簡單，但是核酸的體內(nèi)穩(wěn)定性、遞送、脫靶等問題也一直是橫亙?cè)谄涑伤幍缆飞系亩嘀卮笊健５陙韲@在核酸成藥上的新技術(shù)也不斷涌現(xiàn)而且取得突破性進(jìn)展，陸續(xù)也有核酸藥物通過監(jiān)管機(jī)構(gòu)的審批走向市場，這一領(lǐng)域也迎來前所未有的發(fā)展機(jī)遇。針對(duì)HBV的核酸干擾藥物被認(rèn)為是最有可能實(shí)現(xiàn)乙肝功能治愈的手段之一。
在開發(fā)ARO-HBV（JNJ3989）之前，Arrowhead公司還開發(fā)了ARC-520和ARC-521，并且都將其推進(jìn)至臨床研究，但都終止了。對(duì)于JNJ3989，在HBeAg陽性或陰性，以及未經(jīng)治療或用核苷類似物治療病人中，每月一次給藥，一共給藥三次，劑量分別為25mg、50mg、100mg、200mg、300mg、400mg。在給藥后的113天，HBsAg平均降低值（log10 IU/mL）為1.00 (25mg組，n=8), 1.18 (50mg組，n=8)，1.54 (100mg組，n=8)，1.71 (200mg，n=7)，1.48 (300mg, n=8), 1.75 (400mg, n=8)。所有病人都達(dá)到了HBsAg降低1 log的目標(biāo)，并且該效果能在最后一次給藥后持續(xù)4個(gè)月以上。88%的病人達(dá)到NADIR HBsAg小于等于100 IU/mL，43%的病人達(dá)到NADIR HBsAg小于等于10 IU/mL，13%的病人達(dá)到NADIR HBsAg小于等于1 IU/mL。其他病毒學(xué)指標(biāo)也均有一定程度應(yīng)答。后續(xù)增加給藥頻次，即每兩周或每周100mg劑量，或者每周劑量200mg或300mg，研究結(jié)果都證實(shí)更頻繁的用藥并沒有增加HBsAg降低的速度和程度。在該研究中，HBV DNA和HBV RNA水平也明顯降低，HBeAg和HBcrAg水平也有一定降低。
Arrowhead和Janssen公司也探索了JNJ3989聯(lián)合用藥的潛力，在最新公布的JNJ3989加JNJ6379聯(lián)合核苷藥物的隊(duì)列研究結(jié)果中，所有12例病人都達(dá)到了HBsAg降低1.0 log10 IU/mL的目標(biāo)。并且在HBeAg陽性（n=4，mean nadir -1.52 log10 IU/mL）或陰性病人（n=8，mean nadir -1.76 log10 IU/mL）中這一效果無差異。所有病人的基線HBsAg>100 IU/mL，但在治療12周后，所有病人的HBsAg<100 IU/mL。目前該品種可能會(huì)擴(kuò)大研究病例數(shù)，繼續(xù)探索在慢性乙肝病人中的有效性和安全性。
Arbutus公司也是介入RNA干擾藥物較早的公司，不過最初開發(fā)的為脂質(zhì)體遞送技術(shù)，開發(fā)了ARB-1740、ARB-1467。但隨著ASGPR-GalNAc這一遞送體系的出現(xiàn)，優(yōu)勢要明顯大于脂質(zhì)體遞送技術(shù)，于是該公司開發(fā)了基于GalNAc-siRNA的AB729。臨床前結(jié)果表明其對(duì)多種基因型HBV有效，并且也能明顯降低各病毒學(xué)指標(biāo)，目前正在進(jìn)行臨床1期研究。
ALN-HBV02（VIR-2218）最初是由Alnylam公司開發(fā)，后與Vir Biotechnology公司合作，騰盛博藥引進(jìn)了該品種的中國地區(qū)開發(fā)和商業(yè)化權(quán)益。ALN-HBV02采用了Alnylam公司的化學(xué)增強(qiáng)穩(wěn)定技術(shù)以及GalNAc遞送，目前正在進(jìn)行臨床1/2期研究當(dāng)中。此外，蘇州瑞博的抗HBV藥物SR016已完成臨床前研究。SR016分子也是由siRNA分子與肝特異性靶向遞送分子（GalNAc）組成的單一分子。其中siRNA靶向HBV的X基因保守區(qū)，不僅能抑制HBV病毒DNA復(fù)制，更能高效降低HBsAg等抗原水平。該項(xiàng)目預(yù)計(jì)今年遞交IND申請(qǐng)。Dicerna公司也在與Roche公司聯(lián)合開發(fā)siRNA品種治療慢性乙肝，目前在臨床1期階段。Arcturus為專注于開發(fā)mRNA療法的公司，其在與強(qiáng)生公司合作開發(fā)治療HBV藥物。舒泰神公司開發(fā)了采用重組AAV載體來遞送siRNA的療法，目前正在進(jìn)行臨床1期。Benitec公司采用DNA載體的方法，在體內(nèi)再轉(zhuǎn)錄出micro沉默RNA發(fā)揮作用，目前還在臨床前研究階段。Regulus公司通過靶向microRNA，使其對(duì)靶點(diǎn)mRNA的抑制減弱而發(fā)揮作用，目前也在臨床前研究階段。
反義核酸通過靶向特定DNA或mRNA序列來使靶標(biāo)蛋白的表達(dá)降低來發(fā)揮治療作用。GSK公司的兩項(xiàng)反義核酸HBV治療藥物GSK3389404（GSK404）和GSK3228836（GSK836）目前正在進(jìn)行臨床2期研究。GSK836為單純的反義寡核苷酸，而GSK404是GalNAc偶聯(lián)的反義核酸分子。在HepDART 2019大會(huì)公布的結(jié)果顯示：在未接受過治療的HBV DNA≥ 2*103IU/mL慢性乙肝受試者中進(jìn)行了GSK836的臨床2a期研究。在第1、4、8、11、15和22天通過皮下注射GSK836 150mg（n=6）、300mg（n=12）與安慰劑（n=6）進(jìn)行治療，持續(xù)4周。初步評(píng)估在第29天進(jìn)行。此后，所有受試者均接受替諾福韋治療6個(gè)月療程。GSK836表現(xiàn)出與劑量相關(guān)的HBsAg降低。在第29天時(shí)，150mg（每月總劑量，TMD=900mg）和300mg（TMD=1800mg）劑量組，HBsAg平均值與基線相比的變化分別為-0.50 log10 IU/mL和-1.55 log10 IU/mL。三名受試者的HBsAg降低大于3.0 log10 IU/mL，其中兩名受試者的HBsAg水平降至定量限以下。在反義寡核苷酸治療停止后至少28天和102天，HBsAg仍低于定量下限。
另外，對(duì)于GSK404的臨床2a期研究則在穩(wěn)定接受核苷類似物治療的HBeAg陽性或陰性慢性乙肝受試者中進(jìn)行。受試者被隨機(jī)分為接受安慰劑或GSK404 30mg、?60mg、120mg (均為每周用藥一次)或120mg (每兩周一次給藥)皮下注射，共12周，給藥結(jié)束繼續(xù)觀察至24周。在第85天，平均的HBsAg降低值為0.02 log IU/mL（安慰劑組，n=10），0.13 log IU/mL（30mg每周一次給藥組，n=6），0.34 log IU/mL（60mg每周一次給藥，n=20），0.44 log IU/mL（120mg每兩周一次給藥組，n=15）和0.75 log IU/mL（120mg每周一次給藥組，n=15）。在第85天，共3名受試者的HBsAg的降低值超過1.5 log10，60mg每周一次給藥組（1.54 log）和120mg每周一次給藥組（2.72 log）和120mg每兩周一次給藥組（2.37 log）各1例。沒有受試者的HBsAg降至檢測限以下。此外，在給藥結(jié)束后至第169天，受試者的HBsAg水平又恢復(fù)至治療前基線水平。有兩例患者出現(xiàn)ALT升高，被認(rèn)為與HBsAg的下降有關(guān)。在該研究中藥物耐受性良好。未結(jié)合GalNAc的GSK836被觀察到更強(qiáng)的劑量相關(guān)性HBsAg水平降低。有關(guān)機(jī)制和進(jìn)一步療效有待研究。
RG6084和RG6217是羅氏在研的兩款鎖核酸產(chǎn)品，是由收購丹麥Santaris公司而來，目前在臨床1期研究當(dāng)中，沒有太多數(shù)據(jù)報(bào)告。
4.HBsAg抑制劑（HBsAg Inhibitors）
有研究表明，HBV感染細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生大量的負(fù)載有HBsAg的亞病毒顆粒（SVPs），這些亞病毒顆粒進(jìn)一步抑制了宿主免疫系統(tǒng)和阻礙了病毒的清除。因此，不管是靶向病毒還是靶向宿主，能阻止HBsAg產(chǎn)生的抑制劑則有可能解除免疫系統(tǒng)的抑制從而達(dá)到病毒清除的目的。HBsAg的產(chǎn)生是一個(gè)復(fù)雜的過程，涉及一系列蛋白的參與，但目前具體參與蛋白的結(jié)構(gòu)和功能仍不十分清楚。Roche公司在近年來通過基于表型的高通量篩選得出了一系列全新結(jié)構(gòu)的能降低HBsAg水平的新結(jié)構(gòu)小分子（專利編號(hào)：WO2015113990、WO2016107832、WO2016177655、WO2016023877、WO2019110589等）。RG7834便是通過基于表型的高通量篩選后優(yōu)化得到的小分子，在dHepaRG細(xì)胞中，能夠有效抑制HBV抗原HBsAg、HBeAg和HBV DNA，IC50值分別為2.8 nM，2.6 nM和3.2 nM。針對(duì)RG7834這一全新結(jié)構(gòu)的HBsAg抑制劑分子，從專利檢索可以看到大多數(shù)公司針對(duì)這一類型結(jié)構(gòu)也進(jìn)行了研究，包括Gilead（WO2018144605）、廣生堂（WO2018161960）、銀杏樹藥業(yè)（WO2018019297）、愛科百發(fā)（WO2018130152）等。部分公司的在研產(chǎn)品可能即為上述專利對(duì)應(yīng)品種，但都尚處于臨床早期或臨床前研究階段。RG7834進(jìn)展到臨床1期研究階段，但目前在Roche公司管線中已找不到該品種，具體原因未知。這也給后續(xù)此類型項(xiàng)目的研究增加了很多不確定因素。此外，科倫博泰也公開一項(xiàng)HBsAg抑制劑的專利（WO2019137201），不確定是否即為其在研項(xiàng)目KL060332，專利中部分化合物的抗HBsAg活性已達(dá)亞nM級(jí)別，期待進(jìn)一步的臨床研究進(jìn)展。
Replicor公司的修飾核糖核酸聚合物可能是目前最有潛力實(shí)現(xiàn)功能性治愈乙肝的新藥之一。Rep2139是由含有40個(gè)堿基的一段ACAC重復(fù)序列組成的，化學(xué)修飾包括核糖2’位羥基甲基化，胞嘧啶5位甲基化和硫代單磷酸酯。Rep2165則是在Rep2139的基礎(chǔ)上在特定位置替換了3個(gè)未經(jīng)化學(xué)修飾的核糖腺苷（圖1A中下劃線位置），可以增加器官對(duì)藥品的清除，減少集聚。在臨床2期研究REP 401中，如下圖所示，共招募40位病患，分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各20例。在前24周，采用替諾福韋（TDF，Viread?）治療，300mg口服，一天一次給藥。接下來24周，試驗(yàn)組采用REP2139-Mg或者REP2165-Mg（250mg，IV，QW）+ TDF（300mg，PO，QD）+干擾素（Pegasys?，180ug，SC，QW）一直治療至第72周。而對(duì)照組在接下來24周則采用TDF加干擾素治療，劑量和給藥頻率同上，在第48周全部病人采用和試驗(yàn)組一樣的給藥方案，增加REP 2139-Mg或者Rep 2165-Mg的給藥方案直至96周為止。
圖 1. REP 2139和REP 2165的核酸序列（A）以及REP 401的試驗(yàn)設(shè)計(jì)。圖片來源于Gastroenterology (2020).
得到的結(jié)果如下圖2所示。NAPs表示核酸聚合物（REP 2139-Mg或者REP 2165-Mg）。下圖左邊為血清中HBsAg的變化水平，右圖為血清中產(chǎn)生的抗HBs抗體的水平。在完成治療之后進(jìn)行了大于24周的隨訪病人中（36人），HBsAg小于1000 IU/mL的病人比例為72%，HBsAg小于1 IU/mL的病人比例為50%，HBsAg小于等于最低檢測限LLOQ（0.05 IU/mL）的病人比例為42%，實(shí)現(xiàn)HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的病人比例為53%。HBV DNA水平小于等于2000 IU/mL的病人比例為78%，檢測不到HBV DNA的病人比例為47%。實(shí)現(xiàn)病毒學(xué)控制（HBV DNA<=2000 IU/mL，normal ALT）的病人比例為39%。實(shí)現(xiàn)功能性治愈（HBsAg
圖 2. 臨床研究REP 401的HBsAg和anti-HBs結(jié)果。圖片來源于Replicor。
此外，在早期進(jìn)行的臨床研究REP 301-LTF中，已有11例病人完成治療并隨訪達(dá)到3年至3年半。在這些病人中，ALT指標(biāo)正?；牟∪吮壤秊?3%，肝硬度中值正?；蚪档偷牟∪吮壤秊?4%，實(shí)現(xiàn)HBsAg<1IU/mL的病人比例為55%，實(shí)現(xiàn)HBsAg小于等于LLOQ（0.05 IU/mL）的病人比例為42%，實(shí)現(xiàn)HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的病人比例為36%。實(shí)現(xiàn)HDV RNA相比基線降低大于2 log10的病人比例為82%，實(shí)現(xiàn)檢測不到HDV RNA的病人比例為64%。在實(shí)現(xiàn)了HDV RNA持續(xù)陰性的病人中（共7例），實(shí)現(xiàn)HBV DNA小于等于2000 IU/mL的病人比例為100%，實(shí)現(xiàn)檢測不到HBV DNA的病人比例為71%，實(shí)現(xiàn)HBV病毒學(xué)控制（HBV DNA<=2000 IU/mL，normal ALT）的病人比例為43%，實(shí)現(xiàn)HBV功能性治愈（HBsAg
5.cccDNA抑制劑（cccDNA Inhibitors）
Blumberg Institute近期公開了一項(xiàng)利用HDAC抑制劑作為抗HBV用途的專利，但尚不清楚其針對(duì)的是HDAC的哪個(gè)具體亞型，可能即為在研項(xiàng)目BSBI-25，目前尚處于臨床前研究階段。Chromis公司管線中也有一款cccDNA抑制劑在研，但找不到更多信息。
關(guān)于cccDNA抑制，Gilead曾開發(fā)過一款KDM5抑制劑GS-5801，臨床前研究表明，在HBV感染的PHH細(xì)胞中，GS-5801針對(duì)HBV RNA的抑制率EC50為0.043 μM，針對(duì)HBV DNA的EC50為0.065μM，針對(duì)HBeAg的EC50為0.154μM，針對(duì)HBsAg的EC50為0.142μM。該項(xiàng)目曾進(jìn)展到臨床1期研究階段，但目前已終止，未公布具體原因。作為治療慢性乙肝的第一個(gè)進(jìn)入臨床階段的表觀遺傳機(jī)制的藥物，該方向還是值得繼續(xù)探索。
6.免疫調(diào)節(jié)劑（Immune Modulator）
提升或激活宿主的免疫系統(tǒng)來達(dá)到清除病毒的能力，從理論上來說可能更好地達(dá)到功能性治愈甚至完全治愈的目標(biāo)，因此目前也有許多抗HBV項(xiàng)目在這一領(lǐng)域探索和努力。綜合來看，目前在研的免疫相關(guān)項(xiàng)目（除疫苗外）主要集中的靶點(diǎn)為TLR7，TLR8，PD-L1以及PD-1。
針對(duì)TLR7靶點(diǎn)，Gilead公司曾開發(fā)Vesatolimod（GS-9620）。在一項(xiàng)臨床2期多中心、隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照的研究中評(píng)估了Vesatolimod在未經(jīng)治療的慢性乙肝患者中的有效性和安全性。研究納入192名患者，根據(jù)HBeAg狀態(tài)和轉(zhuǎn)氨酶水平按照2:2:2:1的比例隨機(jī)分為4組，分別接受Vesatolimod 1mg、2mg、4mg或安慰劑治療，每周一次給藥，共12周。同時(shí)使用每日一次的替諾福韋300mg，共48周。在48周內(nèi)，所有給藥組HBsAg沒有出現(xiàn)明顯變化。第24周時(shí)，給藥組中只有10位病人（6%）經(jīng)歷了0.5 log10的降低，而安慰劑組中這一比例為11%。沒有患者經(jīng)歷HBsAg消失。3例病人在第48周時(shí)發(fā)生了HBeAg消失和血清學(xué)轉(zhuǎn)換，其中2例發(fā)生在安慰劑組。由于Vesatolimod對(duì)于HBV病毒學(xué)指標(biāo)的改變并不明顯，目前已轉(zhuǎn)向HIV的功能性治愈方向，治療HBV的臨床研究已終止。
正大天晴和強(qiáng)生公司也在聯(lián)合開發(fā)一款TLR7激動(dòng)劑JNJ-4964（TQ-A3334），臨床前研究表明其可能在恢復(fù)HBV免疫應(yīng)答方面發(fā)揮重要作用。用rAAV8-1.3HBV（基因型D）感染的C57BL/6小鼠每三天一次給藥用20mg/kg JNJ-4964口服治療6周，并隨訪3周。在治療開始后17天，HBV DNA的最大降低幅度為3.18 log10 cp/mL，并且直到觀察期結(jié)束也未反彈至治療前水平。從治療開始后第21天，在所有動(dòng)物中檢測不到HBsAg，并且維持至觀察期結(jié)束。但JNJ-4964并未引起HBeAg的變化。在治療結(jié)束后第3天，觀察到最大的抗HBsAg抗體水平，為3.27 log10 mIU/mL。在觀察期抗HBsAg抗體水平逐漸下降，平均值為1.83 log10 mIU/mL。在健康受試者中進(jìn)行的單劑量遞增1期臨床研究中，從0.2mg到1.8mg的劑量都是耐受的，并且當(dāng)劑量超過0.2mg時(shí)，單次給藥都能劑量相關(guān)性地引起相關(guān)細(xì)胞因子和趨化因子的應(yīng)答，包括ISG（MX1，ISG15，OAS1）、IFN-IF IP-10、IL-1RA、MCP-1。目前，JNJ-4964仍在進(jìn)行臨床1期研究當(dāng)中。
此外，Roche公司（RG7854）也是靶向于TLR7的口服肝靶向前藥，目前還在臨床1期研究當(dāng)中。
針對(duì)TLR8靶點(diǎn)，Gilead公司的Selgantolimod（GS-9688）進(jìn)入了臨床2期研究。在APASL 2020年會(huì)議上，Gilead公布了其2期研究結(jié)果。該研究為多中心、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)，48名HBeAg陽性或陰性慢性乙肝患者按照2:2:1的比例隨機(jī)分為三組，分別接受：每周一次3.0mg GS-9688；每周一次1.5mg GS-9688；安慰劑。療程為24周，期間受試者繼續(xù)使用口服核苷類似物藥物。在第24周時(shí)，1.5mg給藥組有1名HBeAg陰性受試者達(dá)到HBsAg下降大于1 log10 IU/mL。3.0mg給藥組有1名HBeAg陰性受試者達(dá)到HBsAg消失。1.5mg給藥組有1名HBeAg陽性受試者達(dá)到HBeAg消失?？诜礼S-9688對(duì)慢性乙肝患者是安全的，耐受性良好。評(píng)估治療48周時(shí)免疫學(xué)、抗病毒作用和藥效學(xué)研究仍在進(jìn)行當(dāng)中。此外，上海摯盟醫(yī)藥還有一款TLR8激動(dòng)劑分子在研，目前還在臨床前研究階段。
Inarigivir（SB9200）是由Spring Bank公司研發(fā)的免疫調(diào)節(jié)劑，是RIG-I激動(dòng)劑，曾進(jìn)展至臨床2期研究階段。但在今年1月29日該公司決定終止該項(xiàng)目的研究，該決定是基于正在進(jìn)行的臨床2b期CATALYST試驗(yàn)中發(fā)生的兩例意想不到的重度不良反應(yīng)事件（包括其中一名患者死亡）而做出的。
另外，還有不少靶向于PD-1和PD-L1的乙肝項(xiàng)目在早期研究階段，PD-1/PD-L1在腫瘤免疫領(lǐng)域取得了非常出色的成就，在慢性乙肝領(lǐng)域是否能有所獲益，值得進(jìn)一步的期待。
7.其他項(xiàng)目
除上述介紹項(xiàng)目外，還有基因編輯療法（EBT-106，ARCUS-HBV）、細(xì)胞療法（LTCR-H2-1，IMMTav）等都在治療慢性乙肝領(lǐng)域進(jìn)行早期嘗試，也是非常期待能有好結(jié)果。此外，亞盛醫(yī)藥的IAP抑制劑APG-1387治療慢性乙肝也已進(jìn)入臨床1期研究。APG-1387可有效抑制肝細(xì)胞中的IAPs的表達(dá)，促進(jìn)病毒特異性T細(xì)胞介導(dǎo)的HBV DNA和HBsAg的消除，實(shí)現(xiàn)慢性乙肝的治愈。Arbutus公司也在開發(fā)下一代直接靶向于RNA的小分子藥物，目前還在先導(dǎo)優(yōu)化階段。Enyo公司開發(fā)的FXR激動(dòng)劑EYP001也進(jìn)入了臨床2期研究階段，在臨床期研究中耐受性良好，但未觀察到明顯的HBV病毒學(xué)指標(biāo)的改變。
綜上臨床研究結(jié)果，目前在研的不同類型的抗HBV藥物均有不少品種取得了不錯(cuò)的治療效果，由于針對(duì)的HBV生命周期的不同，不能簡單的從單一指標(biāo)的改變來評(píng)判孰優(yōu)孰劣。實(shí)現(xiàn)慢性乙肝的功能性治愈甚至完全治愈一直是人們努力的方向，上述不少品種從早期臨床試驗(yàn)來看取得了令人興奮的結(jié)果，但還需要大型2/3期臨床研究的進(jìn)一步驗(yàn)證。同時(shí)我們也可看出，不同機(jī)制藥物聯(lián)用仍是必選方案，包括靶向宿主的免疫調(diào)節(jié)藥物，采用給藥依從性更高的分子來代替干擾素（甚至取得比干擾素更好的效果）仍是非常有吸引力的研究方向。HBV的治愈之路依然荊棘而漫長，但曙光就在前方。
