急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是COVID-19患者的主要死因。不過，目前尚不清楚哪些人群更易發(fā)展為ARDS，以及患者從ARDS發(fā)展到死亡與哪些因素相關(guān)。
3月13日，中國多所醫(yī)院的研究人員聯(lián)合發(fā)布在《JAMA Internal Medicine》的一項涵蓋201名COVID-19確診患者的研究報告揭示了與這兩個過程有關(guān)的因素，并提出，免疫激活可能是患者發(fā)展為ARDS的重要原因，但是免疫反應(yīng)較弱可能導(dǎo)致老年人死亡風(fēng)險更高，甲基強的松龍治療或能用于挽救患者的生命。
doi：10.1001/jamainternmed.2020.0994
這些患者于2019年12月25日至2020年1月26日被收治在武漢市金銀潭醫(yī)院，中位年齡為51歲（IQR，43-60歲），其中男性患者占比為63.7％。截至2020年2月13日，144名患者（71.6％）已出院，住院中位時間為13天，另有13名患者仍在住院。
患者從入院到發(fā)展為ARDS的中位時間為2天（IQR，1-4天）。治療期間，84名患者發(fā)展為ARDS，其中67人接受了機械通氣，最終有44人死亡。在死亡患者中，38人（86.4％）接受了無創(chuàng)機械通氣，5人（11.4％）接受了有創(chuàng)機械通氣，1人（2.3％）接受了體外膜氧合。
研究人員發(fā)現(xiàn)，與無ARDS的患者相比，那些發(fā)展為ARDS的患者往往具有以下特征：老年人（≥65歲），就診時有高燒癥狀（≥39℃），患有高血壓、糖尿病等合并癥，中性粒細胞增多，淋巴細胞減少，終末器官相關(guān)指數(shù)、炎癥相關(guān)指標(biāo)和凝血功能相關(guān)指標(biāo)升高。另外，接受類固醇藥物甲基強的松龍（具有消炎及抗過敏作用）治療的患者也更有可能發(fā)展為ARDS。
盡管中性粒細胞的增多可能造成中性粒細胞的活化，從而對病毒產(chǎn)生免疫反應(yīng)，但這也可能會導(dǎo)致“炎癥風(fēng)暴”（細胞因子風(fēng)暴），使患者出現(xiàn)發(fā)熱、疲勞等癥狀。已有研究表明，細胞因子風(fēng)暴是導(dǎo)致ARDS的重要原因。這或許能夠部分解釋為什么有高熱癥狀的患者更容易發(fā)展為ARDS。不過，盡管高熱與發(fā)生ARDS的可能性較高有關(guān)（HR，1.77；95%CI，1.11-2.84），但是卻與死亡呈負相關(guān)（HR，0.41；95%CI，0.21-0.82）。
與ARDS發(fā)展或從ARDS發(fā)展到死亡相關(guān)的因素的雙變量Cox回歸
進一步分析ARDS死亡病例發(fā)現(xiàn)，與存活患者相比，死亡患者的年齡更大（差值為18歲，95％CI為13.0-23.0）。另外，死亡的患者患有高血壓的比例更高，接受抗病毒治療的可能性更小，同時他們的肝損害指數(shù)、腎功能不全指數(shù)、炎癥相關(guān)指數(shù)、凝血功能指數(shù)均顯著升高，淋巴細胞計數(shù)以及CD8 T細胞顯著減少。
盡管此前有學(xué)者不建議在治療中使用皮質(zhì)類固醇激素，認為這可能會加重與COVID-19相關(guān)的肺損傷，但是這項研究表明，類固醇藥物甲基強的松龍似乎降低了ARDS患者的死亡風(fēng)險。在發(fā)展為ARDS的84名患者中，50名接受了甲基強的松龍治療的患者里有23例死亡（46.0％），而34名未接受甲基強的松龍治療的患者里有21例（61.8％）死亡。
接受和未接受甲基強的松龍治療的ARDS患者的生存曲線
《柳葉刀》最新在線文章也提出，從過去的試驗數(shù)據(jù)來看，在過度炎癥中，免疫抑制可能對COVID-19患者是有益的，使用皮質(zhì)類固醇激素或許能夠幫助過度炎癥患者提高生存率。
目前，中國以外地區(qū)COVID-19確診病例數(shù)已經(jīng)超過8萬例。這項研究或許能夠幫助其他國家和地區(qū)的醫(yī)護人員更好地應(yīng)對疫情，降低因ARDS造成的死亡。
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參考資料：
[1] Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China
[2]?COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression
