??隨著新冠肺炎疫情日趨穩(wěn)定，各行各業(yè)的有序復工已經(jīng)被提上日程，醫(yī)保也將在繼續(xù)做好疫情防控相關保障工作的同時，繼續(xù)著手推進各項改革工作。

? ?隨著部分地方開始陸續(xù)發(fā)文，2019年讓整個醫(yī)藥界跌宕起伏的國家組織藥品集采工作，又回到了我們的視線中。

? ?2020年1月10日，全國醫(yī)療保障工作會議在北京召開，研究部署2020年醫(yī)療保障重點任務。其中，對于藥品與耗材的集中采購工作，明確提出了“大力推進國家組織藥品集中采購和使用改革，打破利益藩籬，實現(xiàn)常態(tài)化運作”，并要“做好集中采購藥品和醫(yī)用耗材的落地”。

? ?不過，做好國家集采改革雖然是藥品與耗材集中采購工作的重中之重，但卻不是全部。事實上，在2019年收官之際，國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組通過的《關于以藥品集中采購和使用為突破口 進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干政策措施》（以下簡稱《措施》）就已經(jīng)明確表明，要在全面深化國家集采的基礎上，依托省級藥品集采平臺，構建全國藥品公共采購市場和多方聯(lián)動的采購格局，以此為突破口推動“三醫(yī)聯(lián)動”改革。

? ?那么，在這個充滿未知與變數(shù)的2020，藥品與耗材的集中采購工作又將繼續(xù)朝著什么方向發(fā)展？結合國家醫(yī)保局印發(fā)的《2020年醫(yī)療保障工作要點》，我們一起來梳理一下。

? ?方向一：做好國家組織藥品集中帶量采購的落地工作，建立常態(tài)化的國家組織藥品集中采購機制

? ?在2020年春節(jié)前夕，1月17日，第二批國家組織藥品集中采購在上海開展，并于當晚就正式公布了擬中選結果，共32個品種、100個產(chǎn)品采購成功，涉及擬中選企業(yè)77家。按照聯(lián)合采購辦公室提出的工作計劃，下一步各地將重點抓好中選結果的落地實施，確保患者自2020年4月份起用上質(zhì)優(yōu)價宜的中選藥品。

? ?雖然目前受疫情影響，第二批國家集采品種的落地工作尚未全面啟動，但已有疫情較輕的部分地區(qū)開始著手準備相關工作。比如海南省就在2月14日發(fā)布了《海南省全面落實第二批國家組織藥品集中采購和使用工作實施方案(征求意見稿)》，對第二批集采品種在海南省落地的實施范圍、工作任務、實施步驟做了詳細規(guī)定，明確從2020年4月10日起正式執(zhí)行集采結果和配套政策。后續(xù)隨著全國疫情逐漸趨于穩(wěn)定，各地醫(yī)保部門也將陸續(xù)出臺實施方案，力爭第二批集采品種能夠按期在全國落地使用。

? ?此外值得注意的是，“4+7”試點城市25個采購品種的續(xù)約工作也將于今年上半年完成。目前來看，在國家集采全國擴圍工作已經(jīng)基本穩(wěn)定的情況下，“4+7”試點城市在采購合同期滿后或將直接執(zhí)行全國擴圍后的“聯(lián)盟地區(qū)”集采工作模式。遼寧省已經(jīng)率先啟動了這項工作，于2月25日發(fā)布《關于發(fā)布并執(zhí)行聯(lián)盟地區(qū)（遼寧省沈陽市、大連市）藥品集中采購結果的通知》，明確沈陽、大連兩市“4+7”試點執(zhí)行期滿后，將統(tǒng)一轉換為聯(lián)盟地區(qū)（遼寧?。┧幤芳晒ぷ髂Ｊ?，并將于3月20日執(zhí)行新的采購結果。

? ?當然，在落實具體采購工作的同時，更重要的工作在于新的采購機制的建立。對此聯(lián)采辦指出，要“建立常態(tài)化的國家組織藥品集中采購機制”。對此，深改辦發(fā)布的《措施》中也做出了較為明確的指示，一方面，要有序擴大國家集采品種范圍，優(yōu)先將原研藥價格高于世界主要國家和周邊地區(qū)、原研藥與仿制藥價差大等品種，以及通過仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價的基本藥物等納入集中采購范圍；另一方面，要研究出臺改革完善藥品采購機制的政策文件，推動新的采購模式、營銷方式、行業(yè)生態(tài)成為主導性力量。

? ?方向二：組織聯(lián)盟地區(qū)開展高值醫(yī)用耗材采購試點，著手開展高值醫(yī)用耗材價格監(jiān)測

? ?自2019年5月中央深改委審議通過《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》后，高值耗材領域的改革力度被大大加快。在采購模式改革方面，《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》提出：對于臨床用量較大、采購金額較高、臨床使用較成熟、多家企業(yè)生產(chǎn)的高值醫(yī)用耗材，鼓勵醫(yī)療機構聯(lián)合開展帶量談判采購，積極探索跨省聯(lián)盟采購。

? ?在帶量談判采購方面，國家醫(yī)保局積極落實了黨中央、國務院的相關部署，形成了高值耗材帶量采購試點方案思路，指導和推動安徽、江蘇、福建、山東、陜西、山西等地探索高值耗材集中帶量采購。

? ?比如在2019年下半年，安徽聯(lián)合18家省屬公立醫(yī)療機構，對植入脊柱類、眼科人工晶體兩類高值耗材進行帶量采購談判議價；江蘇省則聯(lián)合55家三甲公立醫(yī)院，嘗試對心臟支架、心臟起搏器兩類高值耗材進行帶量采購。

? ?在跨省聯(lián)盟采購方面，近年來已經(jīng)有多地開展了相關探索實踐，從結果來看可行性較好。例如“京津冀”聯(lián)盟作為全國第一家醫(yī)用耗材的跨省帶量采購區(qū)域聯(lián)盟，從2017年試水至今，在聯(lián)盟規(guī)模和采購品種范圍上都在不斷擴大，黑龍江、吉林、遼寧、內(nèi)蒙古、山西、山東6省又陸續(xù)加入其中，已經(jīng)形成了全國規(guī)模最大的采購聯(lián)盟，并在2020年初明確將從眼科人工晶體類耗材開始開展九省聯(lián)合帶量采購。

? ?雖然到目前為止，醫(yī)用耗材集采尚未像藥品一樣出現(xiàn)“國家團購”的工作模式，但相關準備工作都已經(jīng)就緒。首先就是耗材編碼的統(tǒng)一，國家醫(yī)保局在2019年就已經(jīng)完成了醫(yī)保醫(yī)用耗材的編碼標準制定工作，實現(xiàn)了把功能相同、作用相同、價值相同耗材的歸類，并在2020年1月9日發(fā)布了第一批醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼數(shù)據(jù)，涉及包括30073個醫(yī)保醫(yī)用耗材代碼、74131個醫(yī)用耗材單件產(chǎn)品。再者是對“高值耗材”的界定,國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局在1月14日,公布了第一批國家高值醫(yī)用耗材重點治理清單,共18大類上百個品種，同時，要求請各省級衛(wèi)生部門以此為基礎適當增加品種，形成省級清單。

? ?由此可以看出，對于高值耗材集中采購下一步的發(fā)展方向，無論是進一步擴大省級層面的聯(lián)盟采購，還是試水國家層面的集中帶量采購，都已經(jīng)具備了較為成熟的條件。過去的幾年，藥品已經(jīng)承擔了太多撬動“三醫(yī)聯(lián)動”改革的責任，進入2020年，耗材也要開始承擔起這一重任。

? ?方向三：鼓勵、規(guī)范各地對未過評品種開展帶量采購

? ?從2016年2月國辦發(fā)布《關于開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價的意見》以來，一致性評價工作全面推開已經(jīng)過去了整整四年。雖然目前國家和地方在開展集中采購工作時，已經(jīng)基本遵循了“過評企業(yè)達到3家以上的品種，集采時不再選用未過評品種”這一原則，但考慮到一致性評價工作的進展速度，在相當一段時間內(nèi)，過評企業(yè)不足3家仍然是大多數(shù)品種的常態(tài)。

? ?國家醫(yī)保局相關負責人此前曾表示，帶量采購工作將是常態(tài)化進行，現(xiàn)階段可由國家層面統(tǒng)一組織過評品種的采購，而對于大量未過評品種，可由各省根據(jù)自身實際情況、借鑒國家經(jīng)驗組織開展。而此次發(fā)布的《2020年醫(yī)療保障工作要點》中則對這一思路進一步明確：鼓勵、規(guī)范各地對未通過一致性評價的藥品和臨床用量較大、采購金額較高、競爭較為充分的高值醫(yī)用耗材開展帶量采購。

? ?事實上，從2019年下半年開始，就陸續(xù)有地方開始著手未過評品種集中采購的探索和實踐。

? ?2019年11月13日，江西省公布藥品帶量采購和使用工作實施方案，提出從未通過質(zhì)量和療效一致性評價的仿制藥對應的通用名藥品中，遴選部分臨床用量大、采購金額高且競爭較為充分的藥品，考慮采用“雙信封”綜合評分法組織實施帶量采購。

? ?11月20日，河北省藥采中心發(fā)布通知，將開展“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診藥品集中采購，共涉及15個品種，其中有9個品種由未過一致性評價的藥企中選（過評生產(chǎn)企業(yè)不足3家），不過擬中選價格需要低于通過一致性評價藥品20%以上。

? ?12月24日，安徽省發(fā)布《2019年安徽省省屬公立醫(yī)療機構部分常用藥品及第二批抗癌藥集中帶量采購談判議價（試點）實施方案》，提出針對未過評品種開展帶量采購談判議價試點，并于12月27日完成議價，共涉及29個抗生素藥品和6個抗腫瘤類藥品，平均降幅35.16％。

? ?2020年2月26日，福建省醫(yī)保局發(fā)布《福建省藥品集中帶量采購文件》，公布艾司奧美拉唑、莫西沙星（含莫西沙星氯化鈉）等共計14個品種、22品規(guī)納入省級集中帶量采購，均是采購金額較大、競爭充分、同一通用名尚未有仿制藥通過一致性評價的藥品。

? ?方向四：加強省級藥品集中采購平臺建設，建設全國統(tǒng)一開放的藥品公共采購市場

? ?國家組織的集采只是藥品、耗材集中采購的一個部分，其更多意義在于發(fā)揮引領、示范效應，對于幅員遼闊、各地發(fā)展不平衡的中國來說，以省為單位組織的集中采購才是經(jīng)過長期實踐檢驗、可行性更高的主要采購模式，也是開展藥品價格監(jiān)測分析、推動形成國家和地方相互促進的采購工作新格局的重要組成部分。

? ?比如在這次肺炎疫情防控工作中，省級采購平臺就在藥械供應保障方面發(fā)揮著重要作用。在2月20日舉行的新冠肺炎國務院聯(lián)防聯(lián)控機制新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長熊先軍表示：地方省級藥品集中采購機構要積極發(fā)揮采購信息發(fā)布、集中撮合交易的平臺優(yōu)勢，協(xié)助做好防護物資采購的供應，在提供平臺服務的同時不會增加不必要的采購流程。

? ?對于省級集采平臺下一步的發(fā)展方向，《措施》中也給出了一些指導性意見，可總結為以下3個方面：第一，統(tǒng)一編碼、標準和功能規(guī)范，推進藥品價格等相關信息互聯(lián)互通、資源共享，推進建設全國統(tǒng)一開放的藥品公共采購市場；第二，對于未納入國家集采的品種，借鑒國家集采經(jīng)驗，采取單獨或跨區(qū)域聯(lián)盟等方式，在采購藥品范圍、入圍標準、集中采購形式等方面加大改革創(chuàng)新力度；第三，利用省級集采平臺探索更高效的藥品貨款支付方式，鼓勵有條件的地方探索藥品貨款支付方在省級藥品集中采購平臺上集中結算。