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我局在密切關注試劑盒漏檢問題的同時，也關注到了由鐘南山院士指導開發(fā)的新型冠狀病毒的IgM快速檢測試紙目前已經(jīng)發(fā)往湖北，進行應用試驗。

因此，免疫檢測有可能成為新冠狀病毒的輔助檢測手段。本期我局將探索——新型冠狀病毒免疫檢測的相關問題。

免疫檢測為什么可以派上用場

核酸檢測，也稱為分子檢測，是通過檢測病毒的遺傳物質核酸而做出診斷，是傳染病診斷的金標準。但是由于核酸檢測靈敏度高，對樣本采集，實驗室要求，實驗人員的技術水平要求極高，而且檢測時間長。從前方反饋來看，現(xiàn)在針對COVID-19病毒核酸檢測試劑盒漏檢率極高，通常需要采集三到四次樣才能確診。

免疫檢測是通過抗體抗原之間的特異性反應原理，通過檢測體內病毒蛋白（抗原）、或者體內特異性針對病毒蛋白的抗體，對感染做出檢測，廣泛應用于艾滋病病毒、乙型肝炎、丙型肝炎等重大傳染病的檢測。

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抗原檢測

典型的傳染病免疫檢測試劑盒-HIV4代

最為典型的傳染病免疫檢測試劑盒是艾滋病HIV檢測試劑盒。通常HIV感染后，人體血清中的標志物出現(xiàn)時間順序為：病毒RNA，p24抗原，抗-HIV抗體。

△HIV感染后體內標志物出現(xiàn)的時間順序

通過上圖可以看到，血清中RNA在感染后10天即可檢測到，15天之后可以檢測到HIV p24抗原，而血清抗體則需要在20天以后才出現(xiàn)。因此通過檢測血清中的p24抗原，可以縮短HIV檢測窗口，對HIV感染做出早期診斷。p24抗原檢測也存在缺陷。在HIV感染爆發(fā)早期，p24濃度較高。其后隨著體內抗-HIV抗體的出現(xiàn)，大部分p24抗原與體內抗體結合而無法檢測到。實際上有文獻指出，單檢HIVp24抗原，對于處于感染早期，血清陰性的樣本漏檢率高達75%。

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如何能夠通過檢測抗原實現(xiàn)早期檢測，而且同時能夠避免抗原陰性，抗體陽性的漏檢呢？通過近20年的發(fā)展，HIV-4代免疫檢測試劑盒能夠同時檢測HIV p24抗原，能夠縮短檢測窗口，同時檢測抗HIV抗體，避免漏檢。

盡管HIV病毒與COVID-19病毒相去甚遠，但是對我們理解傳染病的檢測的原理是相通的。檢測抗原可以縮短檢測窗口，但是與核酸檢測類似，會存在漏檢問題。因此，如果單檢測COVID-19病毒抗原，可以一定程度上提早檢測，但是依然會存在漏檢問題，因此，血清中抗COVID-19抗體的檢測也尤為重要。

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抗體檢測

傳染病檢測的另外一個重要方法就是檢測抗體?？贵w是免疫球蛋白，由漿細胞產(chǎn)生，廣泛存在于血液，組織液，外分泌液等體液中。免疫球蛋白約占血漿蛋白總量的20%。血清中發(fā)現(xiàn)的免疫球蛋白一共有五種，按照重鏈的不同，分為IgG，IgM，IgA，IgE，IgD。

△五種免疫球蛋白

其中IgG是最豐富的免疫球蛋白，大約占總免疫球蛋白的75%，是體液中最重要的抗病原微生物的抗體。

IgM是一個五聚體蛋白，是人體發(fā)生感染后第一個產(chǎn)生的抗體，約占免疫球蛋白總量的1/10。感染后首先產(chǎn)生，體內濃度隨后隨著IgG的濃度上升而下降。

IgA主要存在于粘膜表面，唾液，初乳，淚液，汗液等體液當中，參與局部粘膜感染的免疫反應。IgA無法通過胎盤屏障，因此初生6-8個月的嬰兒需要從母乳中獲得IgA。

IgE存在于血液中，是正常人血清中含量最少的免疫球蛋白，可以引起I型超敏反應。

IgD體內含量也很低，可作為膜受體存在于B細胞表面，其作用可能是參與啟動B細胞產(chǎn)生抗體。

IgG和IgM是最常用的傳染病抗體標志物。其中IgM作為感染過程中首先出現(xiàn)的抗體，通常用作急性感染的標志物。隨著感染發(fā)展，IgG出現(xiàn)后，IgM濃度逐漸降低消失。而IgG通常會長時間在體內存在，即使體內病毒已經(jīng)完全清除。因此IgG陽性無法判斷病人處于既往感染或者是感染期。如現(xiàn)在治愈的新型冠狀病毒肺炎患者體內依然存在IgG，但是體內病毒已經(jīng)被清除。

一篇2003年發(fā)表在NJEM的文獻中報道，研究人員從針對20例SARS病人的研究中發(fā)現(xiàn)，SARS癥狀出現(xiàn)后的第一周內，20例病人血清中IgM，IgG均呈陰性；癥狀出現(xiàn)后第二周，16例病人IgM陽性，17例病人IgG陽性；第三周后，所有病人的IgM，IgG呈陽性。此后，血清中IgM達到峰值，隨后開始下降；而IgG則持續(xù)存在，且濃度緩慢升高。

△SARS病人血清中IgG，IgM變化情況

另一篇2003年發(fā)表在Journal of Clinical Microbiology的文章中也指出，SARS感染癥狀出現(xiàn)后的6-10天，68.4%的SARS病人血清抗體呈陽性，10-61天內，90%的病人血清抗體呈陽性。結合兩篇文獻上看，在SARS感染過程中，病人在出現(xiàn)癥狀之后的第一周之后，血清抗體開始呈陽性，且陽性率接近70%。如果按照現(xiàn)在核酸30%-50%的陽性檢出率，抗體檢測試劑盒將是一個很好的補充。

如何看待免疫檢測對確診發(fā)揮的作用

我局尚未找到現(xiàn)階段新型冠狀病毒感染后病人體內免疫標志物的變化情況，因此沒有相關數(shù)據(jù)展示。通過對SARS病毒的免疫檢測上看，免疫檢測是可以作為新型冠狀病毒檢測的補充，尤其對于出現(xiàn)類似臨床癥狀，而核酸檢測陰性的疑似病例，有極大的補充診斷作用。

但是結合SARS和HIV抗體的檢測經(jīng)驗，抗體檢測可能無法作為早期無癥狀接觸者的篩查手段。免疫檢測通常采用外周血或指尖血作為檢測樣本，與核酸的咽拭子樣本相比，樣本更穩(wěn)定，同時還能夠極大的降低醫(yī)護人員的采樣風險。另外，免疫檢測流程較為簡單，檢測速度更快，也能夠緩解待測樣本堆積問題。

不過依然需要注意的是，IgG和IgM可能都不適合作為新型冠狀病毒獨立的篩查指標，而是需要結合臨床癥狀，流行病學史進行綜合判斷。并且按照鐘南山院士的意見和建議，武漢至今仍然存在人傳人的現(xiàn)象，無法將新型冠狀病毒感染者、流感病毒感染者以及正常人分開。因此，如果試劑盒能夠同時檢測新型冠狀病毒以及流感病毒，將能夠區(qū)分新型冠狀病毒感染和流感病毒感染，最大限度的阻斷人傳人感染。

新型冠狀病毒的戰(zhàn)役還沒有結束，期盼國內IVD企業(yè)能夠盡早研發(fā)出更好的產(chǎn)品，讓一線醫(yī)護人員有更好更強的“武器”可用。

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【參考文獻】

1/Li G, Chen X, XuA. Profile of specific antibodies to the SARS-associated coronavirus[J]. NewEngland Journal of Medicine, 2003, 349(5): 508-509.

2/Diagnosis of Severe Acute Respiratory Syndrome(SARS) by Detection of SARS Coronavirus Nucleocapsid Antibodies in anAntigen-Capturing Enzyme-Linked Immunosorbent Assay

3/http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb-02-02-02-02#S1X

部分新型冠狀病毒廠家列表

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