2月中下旬以來(lái)，新型冠狀病毒肺炎戰(zhàn)疫已進(jìn)入攻堅(jiān)階段，湖北以外30個(gè)省區(qū)市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)新增確診病例人數(shù)14連降，2月17日，湖北以外，新增確診病例79例。但是，疫情發(fā)展至今，隱匿性感染病例開(kāi)始逐漸浮出水面，前線(xiàn)核酸檢測(cè)試劑盒漏檢的問(wèn)題也一再暴露，陽(yáng)性檢出率只有30%-50%，并且樣本采集風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)醫(yī)護(hù)人員存在潛在感染風(fēng)險(xiǎn)，檢測(cè)耗時(shí)也長(zhǎng)。如果不能及時(shí)對(duì)隱匿性、或者有疑似癥狀而核酸檢測(cè)呈陰性的病人做出診斷，將給疫情防控增加挑戰(zhàn)。

我局在密切關(guān)注試劑盒漏檢問(wèn)題的同時(shí)，也關(guān)注到了由鐘南山院士指導(dǎo)開(kāi)發(fā)的新型冠狀病毒的IgM快速檢測(cè)試紙目前已經(jīng)發(fā)往湖北，進(jìn)行應(yīng)用試驗(yàn)。因此，免疫檢測(cè)有可能成為新冠狀病毒的輔助檢測(cè)手段。

免疫檢測(cè)為什么可以派上用場(chǎng)

核酸檢測(cè)，也稱(chēng)為分子檢測(cè)，是通過(guò)檢測(cè)病毒的遺傳物質(zhì)核酸而做出診斷，是傳染病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但是由于核酸檢測(cè)靈敏度高，對(duì)樣本采集，實(shí)驗(yàn)室要求，實(shí)驗(yàn)人員的技術(shù)水平要求極高，而且檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)。從前方反饋來(lái)看，現(xiàn)在針對(duì)COVID-19病毒核酸檢測(cè)試劑盒漏檢率極高，通常需要采集三到四次樣才能確診。

免疫檢測(cè)是通過(guò)抗體抗原之間的特異性反應(yīng)原理，通過(guò)檢測(cè)體內(nèi)病毒蛋白（抗原）、或者體內(nèi)特異性針對(duì)病毒蛋白的抗體，對(duì)感染做出檢測(cè)，廣泛應(yīng)用于艾滋病病毒、乙型肝炎、丙型肝炎等重大傳染病的檢測(cè)。

-1-抗原檢測(cè)

典型的傳染病免疫檢測(cè)試劑盒-HIV4代

最為典型的傳染病免疫檢測(cè)試劑盒是艾滋病HIV檢測(cè)試劑盒。通常HIV感染后，人體血清中的標(biāo)志物出現(xiàn)時(shí)間順序?yàn)椋翰《綬NA，p24抗原，抗-HIV抗體。

△HIV感染后體內(nèi)標(biāo)志物出現(xiàn)的時(shí)間順序

通過(guò)上圖可以看到，血清中RNA在感染后10天即可檢測(cè)到，15天之后可以檢測(cè)到HIV p24抗原，而血清抗體則需要在20天以后才出現(xiàn)。因此通過(guò)檢測(cè)血清中的p24抗原，可以縮短HIV檢測(cè)窗口，對(duì)HIV感染做出早期診斷。p24抗原檢測(cè)也存在缺陷。在HIV感染爆發(fā)早期，p24濃度較高。其后隨著體內(nèi)抗-HIV抗體的出現(xiàn)，大部分p24抗原與體內(nèi)抗體結(jié)合而無(wú)法檢測(cè)到。實(shí)際上有文獻(xiàn)指出，單檢HIVp24抗原，對(duì)于處于感染早期，血清陰性的樣本漏檢率高達(dá)75%。

如何能夠通過(guò)檢測(cè)抗原實(shí)現(xiàn)早期檢測(cè)，而且同時(shí)能夠避免抗原陰性，抗體陽(yáng)性的漏檢呢？通過(guò)近20年的發(fā)展，HIV-4代免疫檢測(cè)試劑盒能夠同時(shí)檢測(cè)HIV p24抗原，能夠縮短檢測(cè)窗口，同時(shí)檢測(cè)抗HIV抗體，避免漏檢。

盡管HIV病毒與COVID-19病毒相去甚遠(yuǎn)，但是對(duì)我們理解傳染病的檢測(cè)的原理是相通的。檢測(cè)抗原可以縮短檢測(cè)窗口，但是與核酸檢測(cè)類(lèi)似，會(huì)存在漏檢問(wèn)題。因此，如果單檢測(cè)COVID-19病毒抗原，可以一定程度上提早檢測(cè)，但是依然會(huì)存在漏檢問(wèn)題，因此，血清中抗COVID-19抗體的檢測(cè)也尤為重要。

-2-抗體檢測(cè)

傳染病檢測(cè)的另外一個(gè)重要方法就是檢測(cè)抗體?？贵w是免疫球蛋白，由漿細(xì)胞產(chǎn)生，廣泛存在于血液，組織液，外分泌液等體液中。免疫球蛋白約占血漿蛋白總量的20%。血清中發(fā)現(xiàn)的免疫球蛋白一共有五種，按照重鏈的不同，分為IgG，IgM，IgA，IgE，IgD。

△五種免疫球蛋白

其中IgG是最豐富的免疫球蛋白，大約占總免疫球蛋白的75%，是體液中最重要的抗病原微生物的抗體。

IgM是一個(gè)五聚體蛋白，是人體發(fā)生感染后第一個(gè)產(chǎn)生的抗體，約占免疫球蛋白總量的1/10。感染后首先產(chǎn)生，體內(nèi)濃度隨后隨著IgG的濃度上升而下降。

IgA主要存在于粘膜表面，唾液，初乳，淚液，汗液等體液當(dāng)中，參與局部粘膜感染的免疫反應(yīng)。IgA無(wú)法通過(guò)胎盤(pán)屏障，因此初生6-8個(gè)月的嬰兒需要從母乳中獲得IgA。

IgE存在于血液中，是正常人血清中含量最少的免疫球蛋白，可以引起I型超敏反應(yīng)。

IgD體內(nèi)含量也很低，可作為膜受體存在于B細(xì)胞表面，其作用可能是參與啟動(dòng)B細(xì)胞產(chǎn)生抗體。

IgG和IgM是最常用的傳染病抗體標(biāo)志物。其中IgM作為感染過(guò)程中首先出現(xiàn)的抗體，通常用作急性感染的標(biāo)志物。隨著感染發(fā)展，IgG出現(xiàn)后，IgM濃度逐漸降低消失。而IgG通常會(huì)長(zhǎng)時(shí)間在體內(nèi)存在，即使體內(nèi)病毒已經(jīng)完全清除。因此IgG陽(yáng)性無(wú)法判斷病人處于既往感染或者是感染期。如現(xiàn)在治愈的新型冠狀病毒肺炎患者體內(nèi)依然存在IgG，但是體內(nèi)病毒已經(jīng)被清除。

一篇2003年發(fā)表在NJEM的文獻(xiàn)中報(bào)道，研究人員從針對(duì)20例SARS病人的研究中發(fā)現(xiàn)，SARS癥狀出現(xiàn)后的第一周內(nèi)，20例病人血清中IgM，IgG均呈陰性；癥狀出現(xiàn)后第二周，16例病人IgM陽(yáng)性，17例病人IgG陽(yáng)性；第三周后，所有病人的IgM，IgG呈陽(yáng)性。此后，血清中IgM達(dá)到峰值，隨后開(kāi)始下降；而IgG則持續(xù)存在，且濃度緩慢升高。

△SARS病人血清中IgG，IgM變化情況

另一篇2003年發(fā)表在Journal of Clinical Microbiology的文章中也指出，SARS感染癥狀出現(xiàn)后的6-10天，68.4%的SARS病人血清抗體呈陽(yáng)性，10-61天內(nèi)，90%的病人血清抗體呈陽(yáng)性。結(jié)合兩篇文獻(xiàn)上看，在SARS感染過(guò)程中，病人在出現(xiàn)癥狀之后的第一周之后，血清抗體開(kāi)始呈陽(yáng)性，且陽(yáng)性率接近70%。如果按照現(xiàn)在核酸30%-50%的陽(yáng)性檢出率，抗體檢測(cè)試劑盒將是一個(gè)很好的補(bǔ)充。

如何看待免疫檢測(cè)對(duì)確診發(fā)揮的作用

尚未找到現(xiàn)階段新型冠狀病毒感染后病人體內(nèi)免疫標(biāo)志物的變化情況，因此沒(méi)有相關(guān)數(shù)據(jù)展示。通過(guò)對(duì)SARS病毒的免疫檢測(cè)上看，免疫檢測(cè)是可以作為新型冠狀病毒檢測(cè)的補(bǔ)充，尤其對(duì)于出現(xiàn)類(lèi)似臨床癥狀，而核酸檢測(cè)陰性的疑似病例，有極大的補(bǔ)充診斷作用。

但是結(jié)合SARS和HIV抗體的檢測(cè)經(jīng)驗(yàn)，抗體檢測(cè)可能無(wú)法作為早期無(wú)癥狀接觸者的篩查手段。免疫檢測(cè)通常采用外周血或指尖血作為檢測(cè)樣本，與核酸的咽拭子樣本相比，樣本更穩(wěn)定，同時(shí)還能夠極大的降低醫(yī)護(hù)人員的采樣風(fēng)險(xiǎn)。另外，免疫檢測(cè)流程較為簡(jiǎn)單，檢測(cè)速度更快，也能夠緩解待測(cè)樣本堆積問(wèn)題。

不過(guò)依然需要注意的是，IgG和IgM可能都不適合作為新型冠狀病毒獨(dú)立的篩查指標(biāo)，而是需要結(jié)合臨床癥狀，流行病學(xué)史進(jìn)行綜合判斷。并且按照鐘南山院士的意見(jiàn)和建議，武漢至今仍然存在人傳人的現(xiàn)象，無(wú)法將新型冠狀病毒感染者、流感病毒感染者以及正常人分開(kāi)。因此，如果試劑盒能夠同時(shí)檢測(cè)新型冠狀病毒以及流感病毒，將能夠區(qū)分新型冠狀病毒感染和流感病毒感染，最大限度的阻斷人傳人感染。

新型冠狀病毒的戰(zhàn)役還沒(méi)有結(jié)束，期盼國(guó)內(nèi)IVD企業(yè)能夠盡早研發(fā)出更好的產(chǎn)品，讓一線(xiàn)醫(yī)護(hù)人員有更好更強(qiáng)的“武器”可用。

【參考文獻(xiàn)】

1/Li G, Chen X, XuA. Profile of specific antibodies to the SARS-associated coronavirus[J]. NewEngland Journal of Medicine, 2003, 349(5): 508-509.

2/Diagnosis of Severe Acute Respiratory Syndrome(SARS) by Detection of SARS Coronavirus Nucleocapsid Antibodies in anAntigen-Capturing Enzyme-Linked Immunosorbent Assay

3/http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb-02-02-02-02#S1X

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