我國(guó)肺癌發(fā)病率及病死率均居惡性腫瘤之首，5年生存率僅為19.7％。要想解決肺癌防治的諸多問(wèn)題，關(guān)鍵需要進(jìn)一步推廣和完善肺癌篩查及早診早治策略。中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組攜手國(guó)內(nèi)呼吸科、胸外科和影像學(xué)科等相關(guān)領(lǐng)域知名專家在“肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)（2018年版）”基礎(chǔ)上，參考了國(guó)內(nèi)外最新研究成果和各學(xué)科相關(guān)指南及共識(shí)，制定本共識(shí)。在傳統(tǒng)?“4P” 疾病診治模式的基礎(chǔ)上 ，本共識(shí)增加了 “5P” 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)及液體活檢的內(nèi)容 ，旨在更好地體現(xiàn)基于遺傳背景與環(huán)境差異的個(gè)體化肺癌篩查特點(diǎn) 。

篩查的意義：提高肺癌生存率最有效的方法是二級(jí)預(yù)防，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。

篩查是早期發(fā)現(xiàn)肺癌和癌前病變的重要途徑 。

篩查人群

與美國(guó)和歐洲國(guó)家相比，我國(guó)具有吸煙及被動(dòng)吸煙人群比例較高 、大氣污染及肺癌發(fā)病年輕化的現(xiàn)狀 。

建議將我國(guó)肺癌高危人群定義為

• 年齡≥40歲且具有以下任一危險(xiǎn)因素者：

（1）吸煙≥400年支（或20包年），或曾經(jīng)吸煙≥400年支（或20包年），

戒煙時(shí)間＜15年；

（2）有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；

（3）合并COPD、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；

（4）既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者，尤其一級(jí)親屬家族史。

此外，還需考慮被動(dòng)吸煙、烹飪油煙以及空氣污染等因素。

篩查技術(shù)

1.影像學(xué)

（1）常規(guī)影像

?X線胸片簡(jiǎn)便、易行和放射損傷少，常被用于術(shù)后復(fù)查，雖然能夠提高肺癌的檢出率，但很難發(fā)現(xiàn)直徑＜5～6 mm的病變，且存在死角。不建議用于肺癌的篩查。

（2）胸部CT

?與X線胸片相比，胸部CT可提供更多關(guān)于肺結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及邊緣特征等信息，因此可克服胸片的不足，低劑量CT（LDCT）還可減少肺放射性損傷，更有利于篩查。建議條件允許的情況下盡可能使用16 層或以上多層螺旋CT進(jìn)行肺癌篩查。

進(jìn)行LDCT篩查時(shí)，應(yīng)注意潛在的輻射誘發(fā)癌變、假陽(yáng)性率高、過(guò)度診斷和增加醫(yī)療費(fèi)用等問(wèn)題。為避免過(guò)度診斷，篩查后可采用常規(guī)CT 或高分辨率CT 等方法進(jìn)行鑒別診斷。LDCT篩查可作為高危人群肺癌篩查可靠的基礎(chǔ)檢查手段。雖然其精準(zhǔn)性和特異性尚需提高，但使用胸部薄層CT的DICOM格式聯(lián)合人工智能深度挖掘分析可輔助明確肺結(jié)節(jié)位置、形狀、邊緣、密度和血管生成等信息，協(xié)助鑒別診斷和指導(dǎo)臨床治療，進(jìn)一步提高篩查的精準(zhǔn)度。

（3）功能顯像

PET-CT檢查在肺癌的診斷、分期、治療評(píng)價(jià)中均有較高的敏感性和特異性。

對(duì)于LDCT 篩查中發(fā)現(xiàn)的可疑外周肺結(jié)節(jié)病灶 ，PETCT 檢查是良好的補(bǔ)充。PET-CT在中央型肺癌的早期診斷中亦有一定作用。

由于具有PET-CT設(shè)備的醫(yī)療單位較少，加之價(jià)格昂貴，可能會(huì)影響患者參與性，因此不建議作為常規(guī)肺癌初篩手段，僅在胸部CT結(jié)果異常及有特殊要求的患者中應(yīng)用。

①對(duì)于胸部LDCT提示直徑≤8 mm的純毛玻璃結(jié)節(jié)，一般不推薦應(yīng)用；

②對(duì)于直徑＞8 mm的實(shí)性肺結(jié)節(jié)，推薦PET-CT掃描區(qū)分良惡性；

③對(duì)于直徑＞8 mm的不能定性的半實(shí)性肺結(jié)節(jié)，建議除常規(guī)掃描外，加做延遲掃描以幫助提高陽(yáng)性率。

彌散加權(quán)磁共振成像（DW-MRI）在肺癌篩查中也具有一定優(yōu)勢(shì)。DW-MRI對(duì)腫瘤的篩查和診斷比 PET-CT 起步晚 ，但其有無(wú)放射污染和核素污染的優(yōu)勢(shì)。

有研究表明，DW-MRI 對(duì)于6～7mm的肺結(jié)節(jié)的篩查敏感性和特異性分別為95.2％和99.6％，而8～14 mm的肺結(jié)節(jié)的敏感性和特異性可達(dá)100％和99.6％，提示DW-MRI可用作肺癌篩查的替代檢查手段。越來(lái)越多的證據(jù)表明，對(duì)于肺結(jié)節(jié)直徑＞5 mm實(shí)性結(jié)節(jié)且難以接受放射性檢查的患者，DW-MRI可作為L(zhǎng)DCT或PET/CT的替代檢查手段。

2.腫瘤標(biāo)記物

假陽(yáng)性結(jié)節(jié)的大量檢出是LDCT篩查亟需解決的重要問(wèn)題，需要其他篩查手段加以補(bǔ)充。近年來(lái)?，表觀遺傳學(xué)、液體活檢和生物標(biāo)記物等肺癌檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步以及物聯(lián) 網(wǎng)醫(yī)學(xué)等技術(shù)的應(yīng)用為實(shí)施“5P”篩查模式奠定了基礎(chǔ)?。?為達(dá)到“5P”醫(yī)學(xué)要求 ，需要?jiǎng)討B(tài)跟蹤腫瘤細(xì)胞的變化，以便監(jiān)測(cè)其隨病程或治療發(fā)生的高度異質(zhì)性，進(jìn)而配合篩查和制定精準(zhǔn)個(gè)體化治療方案 。

建議根據(jù)圖1所列的技術(shù)流程，優(yōu)化防治策略和及時(shí)干預(yù)，以達(dá)到事半功倍的效果。

圖1 肺癌發(fā)生發(fā)展及預(yù)測(cè)診斷示意圖

注：ctDNA為循環(huán)腫瘤DNA；cfDNA為循環(huán)游離DNA；CTC為循環(huán)腫瘤細(xì)胞；AI 為人工智能

（1）常規(guī)腫瘤標(biāo)記物

目前常用的標(biāo)記物主要為：

①胃泌素釋放肽前體，可作為小細(xì)胞肺癌診斷和鑒別診斷的首選標(biāo)記物；

②神經(jīng)元特異性烯醇化酶，用于小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)；

③癌胚抗原，主要用于判斷肺腺癌復(fù)發(fā)、預(yù)后以及肺癌治療過(guò)程中的療效觀察；

④細(xì)胞角蛋白19片段，對(duì)肺鱗癌診斷有參考意義；

⑤鱗狀細(xì)胞癌抗原，對(duì)肺鱗癌療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷有一定價(jià)值。

傳統(tǒng)的分子標(biāo)記物通常只能有效檢測(cè)肺癌晚期患者，而對(duì) Ⅰ 期肺癌診斷的陽(yáng)性率低于10％，故應(yīng)用時(shí)需要斟酌其利弊 。

（2）新型標(biāo)記物

01、腫瘤相關(guān)抗原自身抗體

通過(guò)目前通用的免疫學(xué)技術(shù)，在臨床癥狀出現(xiàn)前5年即可檢測(cè)到自身抗體。MAGE A1、SOX2、p53、GAGE 7、PGP9.5、CAGE、GBU4-5指標(biāo)在Ⅰ期和Ⅱ期肺癌患者中具有很高的敏感性（62％ 和59％）。是我國(guó)首個(gè)批準(zhǔn)的肺小結(jié)節(jié)血液輔助檢測(cè)指標(biāo)。

腫瘤免疫應(yīng)答信號(hào)反映的腫瘤生物活性侵襲或惰性趨勢(shì)，對(duì)于臨床聯(lián)合影像學(xué)評(píng)估肺小結(jié)節(jié)與發(fā)現(xiàn)早期肺癌有重要信息提示價(jià)值。自身抗體譜檢測(cè)可能是一項(xiàng)有價(jià)值的早期肺癌篩查技術(shù)，但仍需進(jìn)一步的中國(guó)人群最有效的組合及驗(yàn)證。

02、循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）

CTC是指從惡性腫瘤原發(fā)部位脫落，通過(guò)血管或淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)的細(xì)胞，它能夠反映腫瘤組織的情況。已有研究證實(shí)，CTC與肺癌分期有關(guān)，且可能預(yù)測(cè)患者靶向治療的療效。

我國(guó)一項(xiàng)多中心大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，通過(guò)葉酸受體靶向PCR 的CTC檢測(cè)技術(shù)，肺癌檢測(cè)的靈敏度和特異性分別為80.2％ 和88 .2％，其中Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者的診斷靈敏度達(dá)到67.2％。該技術(shù)是目前國(guó)內(nèi)唯一、也是首個(gè)經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床肺癌CTC檢測(cè)的試劑盒。此外，CTC檢測(cè)聯(lián)合影像學(xué)檢查可以大大提高肺結(jié)節(jié)診斷的特異性。但仍需要大樣本多中心和更具說(shuō)服力的研究。

03、ctDNA及其他血液組分

目前NCCN 指南已批準(zhǔn)，可通過(guò)ctDNA檢測(cè)EGFR等基因突變指導(dǎo)非小細(xì)胞肺癌臨床用藥。但廣泛推廣這一技術(shù)進(jìn)行基因突變檢測(cè)仍需更多的有效性證據(jù)。

04、基于表觀遺傳學(xué)檢測(cè)

表觀遺傳學(xué)是研究基因的核苷酸序列不發(fā)生改變的情況下基因表達(dá) 的可遺傳的變化的一門遺傳學(xué)分支學(xué)科 ，包括DNA甲基化?、組蛋白乙?；腿旧|(zhì)構(gòu)象變化等。

隨著環(huán)境醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，表觀遺傳的重要作用得以凸顯，表觀遺傳的改變不僅可以解釋某些疾病的發(fā)病機(jī)制，而且還可以作為疾病早期診斷和預(yù)防的標(biāo)志。其中DNA甲基化被視為是最有可能的表觀遺傳學(xué)記憶儲(chǔ)存途徑。

基因組印跡是表觀遺傳學(xué)中基因調(diào)控的一種方式。腫瘤發(fā)生早期?，印跡 基因中沉默狀態(tài)的等位基因發(fā)生去甲基化而被激 活 ，呈現(xiàn)雙等位基因表達(dá)（印跡缺失） ，甚至出現(xiàn)多等位基因表達(dá)（拷貝數(shù)異常）。印跡基因在腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)變化?，故對(duì)于高 風(fēng)險(xiǎn)患者 ，篩查時(shí)應(yīng)該動(dòng)態(tài)觀察其表達(dá)水平。

DNA甲基化是一種非常有潛在價(jià)值的標(biāo)記物。研究發(fā)現(xiàn)，在肺癌組織及痰液標(biāo)本中多種基因甲基化水平均明顯高于肺良性及健康對(duì)照組，在肺癌組織及痰液標(biāo)本中多種基因?甲基化水平均明顯高于肺良性及健康對(duì)照組。如SHOX2 的超甲基化可以區(qū)別肺癌及肺膿腫、感染、阻塞性肺疾病等其他良性肺部疾病 ，敏感性及特異性分別達(dá)到 68％ 及95％，提示SHOX2 超甲基化可作為輔助肺癌診斷的標(biāo)記物之一。

以液體活檢為基礎(chǔ)的檢測(cè)技術(shù)可以在無(wú)法獲得病理活檢樣本時(shí)在細(xì)胞水平及分子水平診斷早期肺癌，且具備簡(jiǎn)便、易行、易掌握、無(wú)損傷以及預(yù)測(cè)性、 個(gè)體化和患者參與性高等優(yōu)點(diǎn)，更適合肺癌篩查和指導(dǎo)預(yù)防，尤其是亞臨床階段的篩查。

（本共識(shí)亮點(diǎn)在于增加了 “5P” 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)及液體活檢的內(nèi)容 ，旨在更好地體現(xiàn)基于遺傳背景與環(huán)境差異的個(gè)體化肺癌篩查特點(diǎn)。）

3. 支氣管鏡篩查

影像等非創(chuàng)傷性技術(shù)很難回答如何對(duì)長(zhǎng)期大量吸煙、易患中央型鱗癌的高危人群進(jìn)行篩查等問(wèn)題，特別是對(duì)于影像學(xué)陰性但反復(fù)血痰的患者；也難以及時(shí)診斷痰脫落細(xì)胞陽(yáng)性的早期中央型肺癌。

（1）自熒光支氣管鏡（AFB）

?AFB檢查技術(shù)具備靈敏度高、特異性好、有預(yù)測(cè)性及可個(gè)體化操作等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于早期中央型肺癌，特別是CT難以顯示的支氣管腔內(nèi)小病灶優(yōu)勢(shì)明顯。因?yàn)槌Ｒ?guī)白光支氣管鏡（WLB）難以發(fā)現(xiàn)一些黏膜和黏膜下早期病變。對(duì)于痰液發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞而WLB檢查未看到病變的患者，需要AFB檢查。

對(duì)長(zhǎng)期大量吸煙的中央型鱗癌高危人群，特別是影像學(xué)檢查陰性但反復(fù)血痰的患者，AFB檢查具有重要意義。

（2）熒光共聚焦顯微鏡（FCFM）

?FCFM 是近年成功研發(fā)的技術(shù)，可與AFB結(jié)合用于肺癌早期診斷。在癌前病變中存在基底膜網(wǎng)狀板纖維結(jié)構(gòu)的變化，可使用FCFM聯(lián)合支氣管鏡早期發(fā)現(xiàn)支氣管壁內(nèi)的腫瘤。需要操作者有一定的氣管鏡使用經(jīng)驗(yàn)，也需要有經(jīng)濟(jì)實(shí)力購(gòu)置?；谝陨显?，不作為常規(guī)推薦，有條件的中心可酌情開(kāi)展。

4.?痰液篩查

痰液細(xì)胞學(xué)檢查是肺癌診斷中較為便捷、經(jīng)濟(jì)的方法，且因患者易接受、特異性較高等優(yōu)勢(shì)而廣泛應(yīng)用于肺癌的篩查。

除了傳統(tǒng)的直接涂片法，新的檢查方法還包括液基薄層細(xì)胞學(xué)制片技術(shù)和痰沉渣瓊脂石蠟雙包埋切片。液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)技術(shù)對(duì)肺癌診斷及分型的準(zhǔn)確率均高于直接涂片法。

痰液細(xì)胞學(xué)檢查是一種特異性很高?而敏感性較弱的手段 ，使用分子生物標(biāo)記物可增強(qiáng)肺癌檢測(cè)的敏感性， 包括羧基苯基卟啉標(biāo)記的痰液細(xì)胞、痰液甲基化基因檢測(cè)等可用于肺癌的早期篩查和輔助檢測(cè)。

痰液檢查仍存在一定的局限性，因此只能對(duì)肺癌診斷起提示作用，而不能作為主要篩查手段。建議將痰液檢查與其他方法聯(lián)合使用，可提高陽(yáng)性診斷率。

5. 推薦篩查技術(shù)：

（1）LDCT

?LDCT可作為高危人群肺癌篩查的可靠檢查手段。推薦篩查周期每年1次。

（2）腫瘤標(biāo)記物

常用的標(biāo)記物胃泌素釋放肽前體、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白19片段對(duì)肺癌診斷有參考價(jià)值，但陰性不能排除肺癌。

（3）支氣管鏡

微創(chuàng)檢查手術(shù)不作為常規(guī)篩查手段，但對(duì)于痰脫落細(xì)胞陽(yáng)性者及影像學(xué)未見(jiàn)異常又高度懷疑肺癌者，臨床醫(yī)師需要根據(jù)患者要求酌情選擇支氣管鏡下活檢作為輔助篩查方法。

（4）痰液細(xì)胞學(xué)檢查

痰液細(xì)胞學(xué)檢查是一種特異性很高而敏感性較弱的手段，不作為常規(guī)肺癌篩查手段?？勺鳛榉伟┏Ｒ?guī)篩查的補(bǔ)充。

篩查管理

初步篩查，可參考流程圖2進(jìn)行初始篩查。對(duì)高危因素人群，特別是無(wú)癥狀者也要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑定期復(fù)查。

圖2 肺癌篩查推薦流程

以上內(nèi)容源自：中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)，肺癌工作委員會(huì)，肺癌篩查與管理中國(guó)專家共識(shí)[J] .國(guó)際呼吸雜志.2019,39(21):1604-1615.